妊娠期高血壓疾病hypertensivedisordersinpregnancy溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院李云云產(chǎn)科醫(yī)生的宗旨是：

為了母親，要保全孩子，為了孩子，要保全母親，母、子雙全，皆大歡喜而妊娠期高血壓疾病卻是嚴重威脅母、兒生命安全的疾病之一

引起產(chǎn)婦死亡的六大原因：1、產(chǎn)科出血；2、妊娠期高血壓疾病；3、妊娠合并心臟??；4、妊娠合并肝臟??；5、羊水栓塞；6、產(chǎn)褥感染以上六種情況是目前威脅孕產(chǎn)婦生命健康最嚴重的原因。需要說明的是：在城市，妊娠期高血壓疾病是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，妊娠期高血壓疾病的圍產(chǎn)兒死亡是圍產(chǎn)兒死亡的第二位原因。目的與要求

掌握妊高征的定義、臨床表現(xiàn)、分類及治療熟悉妊高征的病理生理、好發(fā)因素、診斷鑒別診斷了解妊高征的病因?qū)W說及預(yù)防定義(definition)在妊娠20周后出現(xiàn)以高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損傷，在分娩后即隨之消失特點

√生育年齡婦女(孕期)√妊娠20周以后√出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等癥狀√一過性，分娩后消失√屬妊娠特有疾病√是孕產(chǎn)婦、圍生兒病率及死亡率的主要原因高危因素寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別氣壓升高初產(chǎn)婦、年齡小于18歲或大于35歲子宮張力過高，如羊水過多、雙胎妊娠，葡萄胎等家族中有高血壓史，尤其孕婦之母有重度PIH者。慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂抗體綜合癥營養(yǎng)不良、肥胖、低社會經(jīng)濟狀況病因(不清)

目前妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因主要有以下幾種學(xué)說

遺傳易感性學(xué)說

免疫適應(yīng)不良學(xué)說

胎盤缺血學(xué)說

氧化應(yīng)激學(xué)說營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗遺傳易感性學(xué)說

存在明顯的遺傳傾向，但遺傳方式未定論母女姐妹子癇前期妊娠出生的女兒單卵雙胎父系遺傳物免疫適應(yīng)不良學(xué)說

妊娠被認為是成功的同種異體移植。正常妊娠有賴于胎兒母體之間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。一旦失衡，就會導(dǎo)致妊高征，可能是母體的免疫系統(tǒng)對滋養(yǎng)層父系來源的抗原異常反應(yīng)的結(jié)果流行病學(xué)證據(jù)第一胎易患病,換性伴侶后多次妊娠效應(yīng)消失,流產(chǎn)輸血有預(yù)防作用,供卵妊娠易發(fā)病免疫學(xué)證據(jù)免疫復(fù)合物和補體增加,炎性細胞因子增加等胎盤缺血學(xué)說

正常時合體滋養(yǎng)細胞浸入子宮螺旋動脈,重鑄血管,使螺旋動脈增加,胎盤的血流增加.妊高征滋養(yǎng)葉細胞浸潤僅達蛻膜段，少數(shù)血管不發(fā)生血管重鑄，導(dǎo)致子宮胎盤血管床發(fā)育受阻，稱胎盤淺表著床。氧化應(yīng)激學(xué)說

缺氧胎盤的局部氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷營養(yǎng)缺乏

低白蛋白血癥、鈣、硒等缺乏

★細胞內(nèi)鈣離子升高，血清鈣下降，血管平滑肌細胞收縮，血壓上升★血清硒下降使前列環(huán)素合成減少，血栓素A2增加，血壓升高●孕期補鈣、服維生素E、C減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，使本病的發(fā)生率明顯下降

胰島素抵抗高胰島素血癥使NO合成減少和脂質(zhì)代謝紊亂→影響前列腺素E2合成→增加外周血管阻力→血壓升高

病理生理變化

基本病理生理變化是全身小血管痙攣，致全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，致母兒危害腦腦-病理及并發(fā)癥病理腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、缺血、血栓形成及出血等并發(fā)癥神經(jīng)損傷：輕度：頭痛、眼花、惡性嘔吐重度：抽搐、視力下降、視盲、昏迷、腦疝腎_病理及并發(fā)癥血管痙攣腎血流量及腎小球濾過量血漿尿酸濃度血漿肌酐（約為正常的2倍、數(shù)倍）急腎衰腎小球擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細胞下或腎小球間質(zhì)。嚴重者腎皮質(zhì)壞死,腎功能損傷將不可逆轉(zhuǎn).血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度肝臟-病理肝臟缺血、水腫，肝動脈周圍阻力增加，嚴重時門靜脈周圍壞死，肝包膜下血腫形肝臟-并發(fā)癥各種轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶異常右上腹疼痛心血管-病理血壓升高外周阻力心肌收縮力和射血阻力心輸出量，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)內(nèi)皮細胞活化血管通透性血管內(nèi)液進入細胞間質(zhì)心肌缺血、間質(zhì)水腫心肌點狀出血或壞死、肺水腫，嚴重時導(dǎo)致心力衰竭心血管-并發(fā)癥心力衰竭血液容量全身小動脈痙攣血管壁滲透性增加血液濃縮低血容量（原因：血壓增高，透性增加，低蛋白血征）凝血患者存在血管內(nèi)皮細胞損傷，啟動內(nèi)源外源性凝血機制，表現(xiàn)為凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)，特別是重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血，主要表現(xiàn)血小板減少，血小板小于100000／mm3，肝酶升高、溶血HELLP綜合征子宮胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降胎盤螺旋動脈急性粥樣硬化，易發(fā)生不同程度的胎盤梗塞痙攣暫時松弛時，毛細血管驟然充血、破裂，導(dǎo)致底蛻膜充血，形成胎盤后血腫，使胎盤從附著處剝離。危及母子生命。胎盤功能下降致胎兒生長受限胎窘死胎 BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類

臨床表現(xiàn)Gestationalhypertension（妊娠期高血壓）Pre-eclampsia（子癇前期）Mild（輕度）Severe（重度）子癇孕20周后出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALTAST升高；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐分類臨床表現(xiàn) Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血壓)

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分類臨床表現(xiàn)重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn)收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）腦血管意外凝血功能障礙抽搐

子癇抽搐特點

子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨后肌肉僵硬，出現(xiàn)典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮，持續(xù)約1～1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；最后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)

子癇出現(xiàn)的時期

極少發(fā)生在孕20周前產(chǎn)前子癇占71%產(chǎn)時子癇與產(chǎn)后子癇占29%診斷依據(jù)有高危因素有無臨床癥狀頭痛（前額、枕部）眼花、視物障礙右上腹部疼痛（肝包膜下出血、肝充血水腫）高血壓

★持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg★至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時★妊娠20周以后，除非是慢性高血壓合并子癇前期尿蛋白

?24小時尿液蛋白≥300mg?至少相隔6小時的兩次隨機尿液蛋白濃度為0.1g/L（定性+）?準確方法是留取24小時尿行蛋白定量檢查

水腫?不作為診斷依據(jù)?自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫?分度+水腫局限于膝以下++延及大腿+++水腫延及外陰及腹壁++++全身水腫或伴有腹水必要的輔助檢查血液檢查全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、血粘度、凝血功能肝功能測定ALT、AST；血漿蛋白（白/球蛋白）比值腎功能測定血清肌酐、尿素氮、尿酸二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定尿液檢查測定尿比重、尿常規(guī)，尿比重≥1.020時提示尿液濃縮，尿蛋白+提示蛋白含量為300mg/24h眼底檢查視網(wǎng)膜動靜脈之比A:V=1:2～3（正常為2:3），視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血、視網(wǎng)膜脫離其它心電圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖等

鑒別診斷主要與妊娠合并慢性腎炎相鑒別子癇發(fā)生應(yīng)與下列疾病相鑒別癲癇腦血管畸形破裂出血腦炎糖尿病高滲性昏迷腦腫瘤低血糖昏迷對孕產(chǎn)婦的影響1、胎盤早剝2、凝血功能障礙3、HELLP綜合征對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退。致胎兒窘迫，胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。預(yù)測

平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）測定時間：20-28周公式：(收縮壓+2×舒張壓)/3≥85mmHg，有發(fā)病傾向≥140mmHg易發(fā)生腦血管意外翻身試驗(rollovertest，ROT)28-32周5分鐘20mmHg血液流變學(xué)實驗血細胞比容≥0.35全血黏度>3.6或血漿黏度>1.6，有傾向尿鈣測定尿Ca/Cr<or=0.04預(yù)防

建立健全三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及圍生保健工作加強健康教育指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息補鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病爭取母體完全恢復(fù)健康胎兒出生后能存活以對母兒影響最小的方式終止妊娠

治療目的治療原則鎮(zhèn)靜解痙降壓利尿適時終止妊娠1.妊娠期高血壓住院或在家治療保證足夠睡眠，不少于10小時左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血供間斷吸氧，增加血氧含量密切監(jiān)護母兒狀態(tài)，詢問有無頭痛、視力改變、右上腹部不適等癥狀及胎兒發(fā)育判斷每日測血壓，每2日復(fù)查尿蛋白含量必要時鎮(zhèn)靜，地西泮口服2.重度子癇前期

必須住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生治療原則——臥床休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容，必要時利尿，密切監(jiān)測母體和胎兒的狀態(tài)，適時終止妊娠解痙

首選藥物—硫酸鎂控制子癇抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇子癇前期臨產(chǎn)前預(yù)防子癇抽搐解痙作用機制：鎂離子→乙酰膽堿釋放↓，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛。降低腦耗氧量抑制抽搐鎂離子→前列環(huán)素↑→內(nèi)皮素↓→機體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)↓，→解除血管痙攣；鎂離子→鈣離子↓→解除血管痙攣→減少血管內(nèi)皮損傷；鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml緩慢靜注（5～10分鐘）25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖液500ml靜脈滴注1～2g/h根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌注25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，日1～2次總量25～30g，應(yīng)監(jiān)測血鎂離子濃度硫酸鎂用藥方案

血清鎂離子濃度

正常孕婦0.75～1mmol/L治療有效2～3.5mmol//L中毒濃度>5mmol/L硫酸鎂毒性反應(yīng)表現(xiàn)為：膝反射減弱或消失→全身肌張力減退→呼吸困難→呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止應(yīng)用硫酸鎂注意事頂定時檢查膝腱反射是否減弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h出現(xiàn)中毒反應(yīng)靜注10%葡萄糖酸鈣10ml有條件醫(yī)院，應(yīng)監(jiān)測血清鎂離子濃度

硫酸鎂該如何用？

預(yù)防子癇的發(fā)生：關(guān)于開始治療的時間、治療的劑量、治療的途徑、持續(xù)的時間，都沒有一致的看法。 ⑴何時應(yīng)用？持續(xù)多長時間？：美國推薦于分娩期使用，持續(xù)到產(chǎn)后12-24小時；有些方案最多使用不超過24小時。 ⑵輕度子癇前期：子癇的發(fā)生率為1/200，即使發(fā)生子癇，通常是自限性的，結(jié)局比較好。如果想用硫酸鎂預(yù)防治療來降低50%子癇發(fā)生率的話，需要治療400例病人才能預(yù)防1例子癇的發(fā)生，硫酸鎂治療的副作用遠大于所帶來的好處。 ⑶重度子癇前期：不用硫酸鎂治療時子癇的發(fā)生率為2/100，用硫酸鎂治療時子癇發(fā)生率為0.6/100，因此治療71例病人能預(yù)防1例子癇的發(fā)生，在有子癇先兆的病人，治療36例病人能預(yù)防1例子癇的發(fā)生，這些病人是治療的最佳人選。

⑷結(jié)論：硫酸鎂可以預(yù)防子癇抽搐的并發(fā)癥，但是不一定能預(yù)防重度子癇前期本身導(dǎo)致的母親并發(fā)癥，例如肺水腫、中風(fēng)、肝臟血腫、腎衰。由于能防止抽搐時的吸入性窒息，所以在重度子癇前期中應(yīng)用還是可取的。但是硫酸鎂并不能預(yù)防子癇前期大多數(shù)的母親和圍產(chǎn)兒死亡率和病率。降壓

目的延長孕周，改變圍生兒結(jié)局適應(yīng)證血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg原有高血壓病，于孕前已用降壓種類對胎兒無毒副作用肼屈嗪（hydralazine）周圍血管擴張劑，能降低血壓并能增加子宮胎盤血流量降壓作用快，舒張壓下降明顯合并心衰時禁用，副反應(yīng)頭痛、心率加快、潮熱等用法：10～20mg，2～3/d口服或加入葡萄糖中靜脈滴注為α、β腎上腺素受體阻斷劑能降低血壓并不影響子宮胎盤血流量促進胎兒肺成熟不引起血壓過低或反射性心動過速50～100mg口服半小時起效，持續(xù)6～8h，3～4次/d