冠心病的介入治療河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科黃克鈞概論1977年Gruentzig1984年我國第一例PTCA其它技術(shù)：冠脈內(nèi)支架植入術(shù)定向斑塊旋切術(shù)旋磨術(shù)激光血管成形術(shù)

適應(yīng)癥I類：已證實(shí)和/或公認(rèn)有益、有用和有效的治療II類：IIa類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效IIb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效1.無癥狀/輕度心絞痛（CCS1級）非糖尿病、1~2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域，負(fù)荷試驗(yàn)示所支配區(qū)域心肌缺血，成功把握很大（I）有糖尿病、1~2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域，負(fù)荷試驗(yàn)示所支配區(qū)域心肌缺血，成功把握很大（IIa）3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域，負(fù)荷試驗(yàn)示心肌缺血，成功把握很大，可考慮PCI（IIb）病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌，無缺血的客觀證據(jù)，PCI成功機(jī)會小，臨床癥狀可能于缺血無關(guān)，有導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危因素，左主干狹窄<=50%，屬相對禁忌癥2.中/重度心絞痛（CCSII~IV、不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高M(jìn)I）病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)示心肌缺血，PCI成功把握大，危險性?。↖）靜脈橋局限病變，不適于再次CABG（IIa）2~3支血管病變，中/高危病變，伴有左前降支近段病變，并糖尿病/左室功能不全（IIb）無缺血客觀證據(jù)，尚未藥物治療，支配區(qū)域小，成功把握小，發(fā)生并發(fā)癥危險性高，狹窄<=50%，適合CABG的嚴(yán)重左主干病變，屬相對禁忌癥3.急性心肌梗死1.直接PCI:與溶栓相比,相關(guān)動脈再通率高,達(dá)TIMI3級血流者多,再閉塞率低,缺血復(fù)發(fā)少,出血的危險性低。有關(guān)資料表明：AMI并發(fā)心原性休克病人，直接PCI較藥物治療可明顯降低6個月病死率。近年來的資料：AMI患者，常規(guī)植入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建方面優(yōu)于直接PTCA。AMI直接PCI伴有ST段抬高/新出現(xiàn)的LBBB的AMI患者，發(fā)病12h內(nèi)，或12h后但仍有癥狀者。（I）伴有ST段抬高/新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克，<75歲，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)完成PCI者。（I）適合再灌注治療，有溶栓禁忌癥者。（IIa）急性期治療非梗死相關(guān)動脈；已溶栓，目前無心肌缺血癥狀；發(fā)病>12h，目前無心肌缺血證據(jù)；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。上述均屬相對禁忌癥。3.急性心肌梗死2.溶栓后PCI:溶栓治療成功,沒有明顯癥狀的患者即刻PCI對預(yù)防再梗塞/降低死亡率沒有明顯益處。溶栓失敗后，仍持續(xù)胸痛/反復(fù)心肌缺血，此時行PCI稱為補(bǔ)救性PCI（RescuePCI），可降低住院病死率和心力衰竭發(fā)生率。溶栓后PCI溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通/有再梗死證據(jù)者。（I）心原性休克/血液動力學(xué)不穩(wěn)定者。（IIb）溶栓失敗后48~72h常規(guī)PCI；溶栓成功后（TIMI3級血流）即刻PCI，均屬相對禁忌癥。3.急性心肌梗死3.急性期后的PCI:有自發(fā)/誘發(fā)的心肌缺血,持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者。（I）LVEF<40%，左心衰竭，嚴(yán)重室性心律失常者。（IIa）PCI開通閉塞的梗死相關(guān)動脈；非Q波MI；急性期出現(xiàn)過左心衰竭，但LVEF>40%者。（IIb）AMI48h內(nèi)無自發(fā)/誘發(fā)的心肌缺血者。4.CABG后PCICABG術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生心肌缺血。（I）CABG術(shù)后1~3年在移植血管上出現(xiàn)局限病變，LV功能良好；自體血管新生病變引起的心絞痛，或心絞痛不典型、但有客觀缺血證據(jù)；CABG后3年的靜脈橋病變。（IIa）靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈旁路移植血管閉塞，LV功能不全，屬于相對禁忌癥。PCI成功的定義1.血管造影成功在支架廣泛應(yīng)用之前,殘余狹窄<50%,TIMI血流3級。支架等技術(shù)應(yīng)用之后，<20%為理想的血管造影結(jié)果。2.操作成功:血管造影成功+住院期間無主要臨床并發(fā)癥(死亡,AMI,急診CABG)。3.臨床成功：近期臨床成功，達(dá)到血管造影和臨床成功后，心肌缺血癥狀/體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功，長期維持近期臨床成功的效果，心肌缺血的癥狀/體征持續(xù)緩解》6