季波廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院臨床藥師培訓基地2015-9-23臨床藥師在安全用藥方面的實踐季波臨床藥師在安全用藥方面的實踐不合理應用致病合理安全使用--治病藥物猶如一把雙刃劍不合理應用致病合理安全使用--治病藥物猶如一把雙刃劍

中共中央政治局2015年5月29日下午就健全公共安全體系進行第二十三次集體學習。習近平在主持學習時強調(diào)：黨的十八大提出要加強公共安全體系建設，黨的十八屆三中全會圍繞健全公共安全體系提出食品藥品安全等方面體制機制改革任務。背景中共中央總書記習近平主持中央政治局集體學習

，強調(diào)食品藥品安全背景中共中央總書記習近平主持中央政治局集體學習

，強調(diào)《患者安全目標》（2014-2015）

-——中國醫(yī)師協(xié)會

目標五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

【目的】

患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到

確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應

《患者安全目標》（2014-2015）

-——中國醫(yī)師協(xié)會浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江如何做怎么做--才能保障用藥安全臨床藥師浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江如何做臨床藥師主要內(nèi)容1.藥品質量的管理2.高警示藥品的管理3.臨床輸液的使用管理4.藥品不良反應的管理5.在院醫(yī)囑點評主要內(nèi)容1.藥品質量的管理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江影響因素環(huán)境因素藥品因素人為因素其他影響藥品質量的因素藥品質量的管理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江影響因素環(huán)境因素藥品因素人為浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江《中華人民共和國藥品管理法》

第四章第二十八條醫(yī)療機構必須制定和執(zhí)行藥品保管制度，采取必要的措施，保證藥品質量。

冷藏避光藥品管理主要做到環(huán)境因素藥品質量的管理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江《中華人民共和國藥品管理法》浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江《中國藥典》（2005年版）有關藥品貯藏術語的含義

避光：指用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器；

密閉：指將容器密閉，以防塵土及異物進入；

密封：指將容器密封以防風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入熔封或嚴封：指將容器熔封存或用適宜材料嚴封，以防空氣與水分的侵入并防止污染；

陰涼處：指不超過20℃；

涼暗處：指避光并不超過20℃；

冷處：指2～10℃。（說明書一般是2--8℃）

相對濕度：一般應保持在45％-75％藥品貯藏術語說明藥品質量的管理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江《中國藥典》（2005年版）主要內(nèi)容1.藥品質量的管理2.高警示藥品的管理3.臨床輸液的使用管理4.藥品不良反應的管理5.在院醫(yī)囑點評主要內(nèi)容1.藥品質量的管理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江管理原則嚴格管理歸類標識規(guī)范使用高警示藥品的管理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江管理原則嚴格管理歸類標識規(guī)范A級高警示藥品目錄

1靜脈用腎上腺素受體激動藥鹽酸腎上腺素注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、鹽酸多巴酚丁胺注射液、重酒石酸間羥胺注射液、鹽酸多巴胺注射液2靜脈用腎上腺素體拮抗劑普奈洛爾、美托洛爾3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）50%葡萄糖注射液4胰島素制劑，皮下或靜脈用精蛋白生物合成人胰島素注射液、生物合成人胰島素注射液、胰島素注射液5血管擴張藥注射用硝普鈉A級高警示藥品目錄1靜脈用腎上腺素受體激動藥鹽酸腎上腺素注A級高警示藥品目錄

6高濃度電解質制劑10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液7吸入或靜脈全身麻醉藥氯胺酮注射液、丙泊酚注射液8靜脈用強心藥去乙酰毛花苷注射液9靜脈用抗心律失常藥鹽酸普羅帕酮注射液、胺碘酮、利多卡因10靜脈用改變心肌力藥地高辛、米力農(nóng)11其他注射用三氧化二砷A級高警示藥品目錄6高濃度電解質制劑10%氯化鉀注射液、1B級高警示藥品

1.抗血栓藥肝素鈉注射液、依諾肝素鈉注射液、低分子量肝素鈉注射液、華法林片、尿激酶2.放射性靜脈造影劑復方泛影葡胺注射液、碘海醇3.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖注射液、苯巴比妥鈉注射液、地西泮注射液、水合氯醛（兒童口服）B級高警示藥品1.抗血栓藥B級高警示藥品

4.阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥

芬太尼注射液、嗎啡注射液、哌替啶注射液、舒芬太尼注射液、

鹽酸瑞芬太尼5.注射用抗腫瘤藥

注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、注射用環(huán)磷酰胺、順鉑注射液、注射用硫酸長春新堿……6.其他

異丙嗪注射劑、縮宮素注射液、凝血酶凍干粉、速尿針、氨茶堿、全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)B級高警示藥品4.阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥C級高警示藥品編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥5肌肉松弛劑(如維庫溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）6口服化療藥3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7腹膜和血液透析液4脂質體藥物8中藥注射劑C級高警示藥品編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥5肌配齊警示標志配齊警示標志主要內(nèi)容1.藥品質量的管理2.高警示藥品的管理3.臨床輸液的使用管理4.藥品不良反應的管理5.在院醫(yī)囑點評主要內(nèi)容1.藥品質量的管理臨床輸液的“6”度輸液的酸堿度(PH值)—藥物的酸堿度+溶劑的酸堿度滴注速度——藥物的半衰期（T1/2）、血藥濃度輸液溫度稀釋濃度

藥物的濃度、穩(wěn)定性等輸液的濃度梯度(滲透壓)——藥物的滲透壓光度(是否要避光)——藥物的光敏度臨床輸液的“6”度輸液的酸堿度(PH值)—藥物的酸堿度+溶輸液的酸堿度(PH值)pH是藥物配伍禁忌的一個主要誘因，溶液變色、沉淀、肉眼不可見的物理、化學變化；血液pH值為7.35-7.45；pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性；超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜；pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變；pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激??；pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性；輸液的酸堿度(PH值)pH是藥物配伍禁忌的一個主要誘因，溶浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液滅菌注射用水碳酸氫鈉注射液3.2-5.53.5-5.54.5-7.06.0-7.55.0-7.07.5-8.5含Ca2+溶媒的PH值中國藥典.二部[S].2010浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江輸液量過大或輸液速度過快，可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫。輸液的速度人為因素輸液量過大或輸液速度過快，可使循環(huán)血量突然增加，加重常見中藥注射劑滴速的說明藥品名稱說明書規(guī)定備注丹紅注射液康艾注射液康萊特注射液緩慢滴注老人、兒童以20～40滴/分為宜，成年人以40～60滴/分為宜首次使用，滴注速度應緩慢，開始10分鐘滴速應為20滴/分鐘，20分鐘后可持續(xù)增加，30分鐘后可控制在40-60滴/分鐘

特殊人群（特別是老年患者）用藥要加強臨床監(jiān)護用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始30s靜脈滴注時應小心，防止?jié)B漏血管外而引起刺激疼痛；冬季可用30℃溫水預熱，以免除物理性刺激參附注射液本品保存不當時可能影響產(chǎn)品質量。使用前必須對光檢查。注射用丹參多酚酸鹽偶有患者在輸液中因靜滴速度快致輕度頭痛丹參川芎嗪注射液靜脈滴注速度不宜過快如有結晶析出，用溫水加熱溶解即可注射用紅花黃色素滴速不高于30滴/分有出血傾向者慎用2023/9/1327常見中藥注射劑滴速的說明藥品名稱說明書規(guī)定備注丹紅注射液緩慢常見中藥注射劑滴速的說明藥品名稱說明書規(guī)定備注痰熱清注射液嚴格控制輸液速度，兒童以30-40滴/分為宜，成年人以30-60滴/分為宜稀釋溶媒的溫度要適宜，確保在輸液時藥液為室溫，一般在20℃-30℃之間為宜疏血通注射液緩慢滴入用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥并采取救治措施血必凈注射液40滴/分本品與其他注射劑同時使用時，要用50ml生理鹽水間隔，不宜混合使用艾迪注射液給藥速度開始15滴／分，30分鐘后如無不良反應，給藥速度控制在50滴/分因本品含有微量斑蝥素，外周靜脈給藥時注射部位靜脈有一定刺激，可在靜滴本品前后給予2％利多卡因5ml加入0.9％氯化鈉注射液100ml靜滴醒腦靜注射液本品為芳香性藥物，開啟后應立即使用，防止揮發(fā)。2023/9/1328常見中藥注射劑滴速的說明藥品名稱說明書規(guī)定備注痰熱清注射液嚴

調(diào)節(jié)電解質平衡的藥物

氯化鉀，使用時應注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量。輸入血漿中的鉀離子向細胞內(nèi)轉移需要一定時間，如果輸入過快，則鉀離子來不及向細胞內(nèi)轉移，過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏?？刂?.75g/hr

鈉鹽也不能過快，以免引起各種神經(jīng)毒性反應，如嗜睡、神經(jīng)錯亂和幻覺、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷及致死性腦病等。

鎂、鈣等其他血清電解質的濃度超出正常值也會引起嚴重的不良反應。治療酸中毒的乳酸鈉應根據(jù)病人的二氧化碳結合力計算用量，速度控制在50滴/min內(nèi)。調(diào)節(jié)電解質平衡的藥物氯化鉀，使用時

易刺激血管引起靜脈炎的藥物

此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。

例：0.9g紅霉素加入500ml液體，患者自行加快速度，1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動受限及橈側肌肉萎縮。

適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經(jīng)。易刺激血管引起靜脈炎的藥物此類藥物有紅霉素、

血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物

氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性反應對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測的主要對象。

--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”。

--氨基糖苷類抗生素，持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應可致永久性耳聾。血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物氨輸液的溫度輸液過程中，當病人的體溫調(diào)節(jié)中樞缺乏對外來異常溫度進行調(diào)節(jié)時，也可能造成輸液反應。溫度過低可使血管收縮，張力增加而出現(xiàn)血壓升高和血管痙攣等癥狀，同時有些藥品如甘露醇會析出結晶，無法使用。

溫度過高可使血管擴張，甚至血壓下降，同時有些藥品會變性失效。

輸液溫度一般應維持在25～34℃之間為宜。輸液的溫度輸液過程中，當病人的體溫調(diào)節(jié)中樞缺乏對滲透壓滲透壓是以人血漿的滲透濃度為標準來衡量：正常血漿的滲透壓約為280－320mmol/L低滲溶液

<240mOsm/L使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物（0.45%氯化鈉）等滲溶液

240-340mOsm/L與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動（0.9%氯化鈉、5%葡萄糖）高滲溶液>340mOsm/L吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物（10%葡萄糖滲透壓滲透壓是以人血漿的滲透濃度為標準來衡量：藥物隨著配置溶液的種類、濃度的不同而出現(xiàn)不同的滲透壓值1g先鋒霉素在不同溶液中的滲透壓變化

溶液溶液量（ml)滲透壓(mOsm/L)無菌注射用水103400.9%Nacl10600

0.9%Nacl204260.9%Nacl503440.9%Nacl1003175%GS50321藥物隨著配置溶液的種類、濃度的不同而出現(xiàn)不同的滲透壓值1g先臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓藥物滲透壓

阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526臨床常用藥物的滲透壓藥物當你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中為病人輸液時，你是否了解：該藥的PH是4.5和滲透壓是642mOsm/L,它會引起化學性靜脈炎？當你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中為病人20%甘露醇靜脈滴注（常規(guī)靜脈炎發(fā)生率為81.67%）

滴速為10ml/min時（甘露醇的滲透壓為1098mOsm/L），血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細胞脫水，進而局部血小板聚集并釋放前列素，靜脈壁通透性增強，白細胞浸潤，并產(chǎn)生炎癥，同時釋放組織胺而使靜脈收縮變硬。20%甘露醇靜脈滴注（常規(guī)靜脈炎發(fā)生率為81.67%）浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江囑咐病人正確服用控釋片、緩釋片、多層片--必須整片吞服，不能掰開或研碎、溶化后服用，否則破壞結構，影響療效。每日三次（拉丁文縮寫tid）：病人普遍認為每日三次是我們吃飯的三餐前后，這是不正確的，其意思是將一天24小時平均分成3段，每8小時服藥一次。有些藥不能和其他藥同時服用：①活菌制劑不能和抗生素同服。②中西藥聯(lián)用中不宜同時使用以免產(chǎn)生配伍禁忌。服藥時間點：飯前、飯后人為因素浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江囑咐病人正確服用控釋片、緩釋

病例1

外科患者，女，29歲，曾有頭孢他啶過敏性休克史。行膽囊結石手術。術后，克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星輸液后，繼續(xù)靜脈滴注中/長鏈脂肪乳，輸液10分鐘左右出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難，至休克。病例1病例分析病人曾有頭孢他啶過敏性休克史，所用藥物都可能引起過敏反應克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反應多為速發(fā)型，輸液10分鐘左右即可發(fā)生中/長脂肪乳為精煉的天然大豆油，易引發(fā)過敏反應病人輸注中/長脂肪乳后隨即發(fā)生過敏反應故懷疑為脂肪乳所致過敏反應病例分析病人曾有頭孢他啶過敏性休克史，所停用中長鏈脂肪乳，抗炎可用原方案。若更換抗生素，應考慮對厭氧菌敏感的抗生素和有效膽汁濃度的的抗生素。如：甲硝唑或替硝唑。應嚴格掌握脂肪乳的輸液速度，因其是發(fā)生過敏反應的重要因素。結果：醫(yī)師停用脂肪乳，抗炎治療仍保持原方案；病人一周后出院。

藥師建議停用中長鏈脂肪乳，抗炎可用原方案。藥師章丘市一醫(yī)院在治療肺炎中應用頭孢哌酮靜滴，出現(xiàn)嚴重面部潮紅、胸痛、腹痛、頭痛、四肢痙攣等反應，經(jīng)搶救幸免致死。

病例2章丘市一醫(yī)院在治療肺炎中應用頭孢哌酮靜滴，出現(xiàn)嚴病例分析在治療同時給予氫化可的松，氫化可的松注射液中含有乙醇頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)經(jīng)腎氫酶1氧化為乙醛后，不能繼續(xù)氧化分解，造成乙醛在體內(nèi)蓄積而致“雙硫侖樣”反應病例分析在治療同時給予氫化可的松，屬于乙醛脫氫酶抑制劑的藥品有許多：包括胰島素、華法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸異山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌藥物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黃霉素、及具有甲硫四氮唑側鏈結構的頭孢哌酮、頭孢替安、頭孢替坦、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢米諾、頭孢孟多、頭孢呋辛、拉氧頭孢等抗生素，為避免雙硫侖樣反應，宜告戒患者在應用上述藥品時及停藥5日內(nèi)禁酒。同時對含乙醇的注射劑如氫化可的松、氯霉素等也禁忌應用。

藥師建議屬于乙醛脫氫酶抑制劑的藥品有許多：包括胰島素、華主要內(nèi)容1.藥品質量的管理2.高警示藥品的管理3.臨床輸液的使用管理4.藥品不良反應的管理5.在院醫(yī)囑點評主要內(nèi)容1.藥品質量的管理醫(yī)院開展ADR監(jiān)測的優(yōu)勢◆醫(yī)院常常是發(fā)現(xiàn)不良反應的第一個地點。處方藥、非處方藥◆醫(yī)務人員常常是ADR的直接接觸者。◆醫(yī)務人員是ADR患者的主要救治者。◆藥品不良反應的深入研究離不開醫(yī)院。醫(yī)院開展ADR監(jiān)測的優(yōu)勢◆醫(yī)院常常是發(fā)現(xiàn)不良反應的第一個地點42個科室16類藥物靜脈給藥1053例89.17％新的、嚴重的ADR有46例(占3.93％)抗菌藥物480例占40.64%235例占19.90%2014年上報1181例ADR中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物42個16類靜脈新的、嚴重的ADR有46例(占3.93％)抗藥品類別例數(shù)構成比（％）代表性藥物喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類頭孢菌素類青霉素類抗病毒類硝咪唑類糖肽類碳青霉稀類222164332013974346.2534.176.884.172.711.881.460.830.63乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（165）、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液（41）、乳酸環(huán)丙沙星注射液（9）等注射用乳糖酸阿奇霉素（150）、注射用阿奇霉素（12）等注射用鹽酸多西環(huán)素（33）注射用頭孢呋辛鈉（5）、注射用頭孢唑林鈉（4）等注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（9）、注射用哌拉西林鈉（2）等單磷酸阿糖腺苷注射液（7）、利巴韋林注射液（2）奧硝唑注射液（6）、奧硝唑氯化鈉注射液注射用鹽酸萬古霉素（4）注射用美羅培南（2）、注射用亞胺培南西司他丁鈉引發(fā)ADR的抗感染藥及構成比藥品類別例數(shù)構成比（％）代表性藥物喹諾酮類22246.25乳下列哪些因素會導致藥品不良反應？A.質量不合格B.藥品雜質C.使用方法不當D.藥品性質E.患者自身體質答案：BCDE下列哪些因素會導致藥品不良反應？答案：BCDE阿托品治療胃腸道痙攣時引起口干特非那丁的心臟毒性鎮(zhèn)靜催眠藥品引起次晨的宿醉現(xiàn)象青霉素引起過敏反應長期使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)肝細胞缺乏乙?；阜卯悷熾鲁霈F(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎長期使用杜冷丁后的依賴性首次服用降壓藥導致血壓驟降長期使用糖皮質激素停藥后病情惡化沙利度胺引起海豹肢畸形胎兒副作用毒性作用后遺效應變態(tài)反應繼發(fā)反應特異質反應藥物依賴性首劑效應致畸作用停藥綜合癥阿托品治療胃腸道痙攣時引起口干特非那丁的心臟毒性鎮(zhèn)靜催眠藥品藥品不良反應的可能原因ADR發(fā)生的可能原因藥物因素機體因素給藥方法其他因素藥品不良反應的可能原因ADR發(fā)生的可能原因藥物因素機體因素給藥物因素1．藥理作用2．藥物相互作用3．藥物的理化性質、副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物的作用4．藥物賦形劑、溶劑、染色劑等附加劑的影響5．藥物雜質的影響藥品不良反應的可能原因藥物因素1．藥理作用藥品不良反應的可能原因機體因素1．年齡2．性別3．遺傳和種族4．病理狀態(tài)5．食物、營養(yǎng)狀態(tài)藥品不良反應的可能原因機體因素1．年齡藥品不良反應的可能原因給藥方法1．給藥途徑2.給藥間隔和時辰3.給藥劑量和持續(xù)時間4.配伍和給藥速度5.減藥或停藥藥品不良反應的可能原因給藥方法1．給藥途徑藥品不良反應的可能原因其他因素1．環(huán)境2．生活、飲食習慣藥品不良反應的可能原因其他因素1．環(huán)境藥品不良反應的可能原因5條內(nèi)容-因果關系評價方法

用藥與不良反應的出現(xiàn)有無合理的時間關系；反應是否符合該藥已知的不良反應類型；停藥或減量后反應是否消失或減輕；再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應；反應是否可用并用藥物的作用、患者病情的進展其它治療施來解釋5條內(nèi)容-因果關系評價方法

用藥與不良反應的出現(xiàn)有無合理的時藥物不良反應因果關系判斷標準標準肯定很可能可能可疑不可能合理的時間順序是是是是否已知的藥物反應類型是是是否否去激發(fā)可以改善是是難以判定難以判定否再激發(fā)重現(xiàn)是不明不明不明否反應可用其他因素解釋否否難以判定難以判定是藥物不良反應因果關系判斷標準標準肯定很可能可能可疑不可能合理舉例1

患者，女，71歲，因慢阻肺急性發(fā)作于門診靜脈滴注莫西沙星氯化鈉400mg，連續(xù)用藥2日，第3日，患者出現(xiàn)躁狂與抑郁，具有攻擊傾向。用藥與不良反應的出現(xiàn)有無合理的時間關系；有反應是否符合該藥已知的不良反應類型；是停藥或減量后反應是否消失或減輕；是再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應；不明反應是否可用并用藥物的作用、患者病情的進展其它治療施來解釋否很可能舉例1

患者，女，71歲，因慢阻肺急性發(fā)作于59舉例2靜滴萬古霉素出現(xiàn)“紅人綜合征”和嚴重白細胞計數(shù)減少

昆明某醫(yī)院治療一肺炎伴咳嗽、少量胸腔積液患者，痰培養(yǎng)有中間葡萄球菌，給予萬古霉素0.5g，bid，連續(xù)4日，出現(xiàn)高熱、畏寒、昏迷，白細胞計數(shù)為0.9×109/L，緊急停藥，輸血、給予粒細胞集落刺激因子，經(jīng)3日治療后恢復，白細胞計數(shù)為7.09×109/L。分析與藥物直接抑制骨髓有關。另外，萬古霉素靜注過快，可見心臟停搏、變態(tài)、紅人或紅頸綜合征(Redmansyndrome)，表現(xiàn)為藥物熱、皮疹、蕁麻疹、瘙癢，面、頸、胸、背、上身、上肢皮膚潮紅或血壓下降、針刺感、疼痛、肌痙攣、心動過速。注射有關的發(fā)紅由組胺釋放所引起的。59舉例2靜滴萬古霉素出現(xiàn)“紅人綜合征”和嚴重白細胞60

靜滴頭孢哌酮出現(xiàn)“失血性休克和低凝血酶原血癥

河南省某醫(yī)院為１例63歲女性膽石癥患者在圍手術期預防感染,術中應用頭孢哌酮2g，bid,靜滴,于術后3h出現(xiàn)牙齦出血、手術創(chuàng)面滲血，醫(yī)師認為是正常手術后出血和牙結石出血，繼續(xù)靜滴，結果于術后5h出現(xiàn)失血性休克(血紅蛋白5.7g/dl、血壓30/20mmHg)，經(jīng)搶救無效死亡。頭孢菌素中的頭孢孟多、頭孢唑林、頭孢孟多酯、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢布烯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、美羅培南可抑制腸道正常菌群，減少維生素K合成，導致維K依賴性凝血因子合成減少；并減弱凝血功能(低凝血酶原血癥)而致出血。舉例360靜滴頭孢哌酮出現(xiàn)“失血性休克和低凝血61氟喹諾酮類抗菌藥誘發(fā)精神病北京郵電大學校醫(yī)院為一大三男性感冒患者，在診斷有繼發(fā)感染下開具環(huán)丙沙星0.25g，bid，服用3日而致急性精神失常、休學而被索賠。目前，已有數(shù)百例導致精神異常的報道。西安交大第一醫(yī)院對老年糖尿病合并足感染者靜滴左氧氟沙星0.2g(100ml)，當?shù)稳?0ml時，突然出現(xiàn)煩躁、抽搐、呼吸急促、心率130次/min，立即停藥、糾正心衰、對抗過敏，2小時后出現(xiàn)房顫、血壓降低、呼吸停止而死。氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星等可引起過敏、過敏性休克、精神錯亂、抑郁等，培氟沙星可引起神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、頭痛、失眠。舉例461氟喹諾酮類抗菌藥誘發(fā)精神病舉例4需重點關注的品種關注抗菌藥物的不良反應；關注中藥，尤其中藥注射劑的不良反應；關注新藥的ADR；關注重點監(jiān)測品種的藥品不良反應；關注《藥品不良反應信息通報》的品種。需重點關注的品種關注抗菌藥物的不良反應；主要內(nèi)容1.藥品質量的管理2.高警示藥品的管理3.臨床輸液的使用管理4.藥品不良反應的管理5.在院醫(yī)囑點評主要內(nèi)容1.藥品質量的管理75%以上住院患者使用了腸外營養(yǎng)藥30%以上住院患者使用了免

疫增強藥20%以上住院患者使用了腸外營養(yǎng)藥近乎100%住院患者使用了輔助治療藥物臨床用藥有點亂！75%以上住院患者使用了腸外營養(yǎng)藥近乎100%住院患者使2015年4月全院金額前20藥品中輔助用藥15種：腦苷肌肽、復合輔酶、胸腺五肽、注射用骨肽、神經(jīng)節(jié)苷脂、核糖核酸、磷酸肌酸鈉、紅花黃色素、門冬氨酸鉀、胞二磷膽堿、復合維生素、小牛血去蛋白提取物、康艾2015年5月全院金額前20藥品中輔助用藥13種臨床用藥有點亂！2015年4月全院金額前20藥品中輔助用藥臨床用藥有點亂！用藥不適宜處方廣州軍區(qū)總醫(yī)院Page66PharmacyDepartmentofGuangzhouGeneralHospital藥學部

有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方（9條）：（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。用藥不適宜處方廣州軍區(qū)總醫(yī)院Page66Phar每月點評門診處方約1200張每月點評住院病歷200多份每季度點評I類切口手術抗菌藥預防使用每月點評輔助用藥300多份……………藥師點評真的累！每月點評門診處方約1200張藥師點評真的累！PharmacyDepartmentofGuangzhouGeneralHospital 藥 學 部政策壓得非常緊國家八部委發(fā)布了《2011年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作實施意見》；廣州市正在進行“三打兩建”活動－醫(yī)療行業(yè)是整治重點！推行陽光用藥，加大對亂收費、大處方、濫檢查，收受回扣等行為查處力度！嚴肅追究相關人責任！現(xiàn)實危機緊迫性凸顯！廣州軍區(qū)總6醫(yī)院Page6PharmacyDepartmentofGuangzh超常處方無適應證用藥開具高價藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當理由廣州軍區(qū)總醫(yī)院Page69PharmacyDepartmentofGuangzhouGeneralHospital藥學部超常處方無適應證用藥開具超說明書用藥開具2種以上