第二章醫(yī)療服務(wù)市場醫(yī)療服務(wù)及其特殊性醫(yī)療服務(wù)市場失靈醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的政府干預(yù)醫(yī)療保險的需求與供給社會醫(yī)療保險機(jī)制第二章醫(yī)療服務(wù)市場醫(yī)療服務(wù)及其特殊性第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)及其特殊性1經(jīng)濟(jì)水平的提高、人均壽命的延長、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，推動著人們對于醫(yī)療衛(wèi)生和健康需求的增長，從而推動資源向這一領(lǐng)域流動。2

任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，都面臨如何公平有效地利用資源，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求的挑戰(zhàn)。第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)及其特殊性12第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)及其特殊性生產(chǎn)多少？

如何生產(chǎn)？

為誰生產(chǎn)？一、醫(yī)療服務(wù)面臨的基本選擇三大問題第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)及其特殊性生產(chǎn)多少？如何生產(chǎn)？生產(chǎn)多少?醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的決定問題消費者和醫(yī)生的決策決定醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出數(shù)量和質(zhì)量

醫(yī)療費用=醫(yī)療消費量×價格

醫(yī)療保健總支出、人均醫(yī)療支出、醫(yī)療保健總支出/GDP（%）

醫(yī)療支出增長：影響因素

（1）第三方付費制度；（2）人口老齡化趨勢；（3）醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；（4）防衛(wèi)性醫(yī)療（defensivemedicine）生產(chǎn)多少?如何生產(chǎn)?成本最小化最佳投入組合（人員、設(shè)備）生產(chǎn)組織形式

——公立或私營

——營利或非營利如何生產(chǎn)?為誰生產(chǎn)?醫(yī)療服務(wù)的分配問題和籌資問題醫(yī)療服務(wù)的分配原則：兩種選擇，兩種價值取向

——按需要和公民權(quán)原則分配？

——按財富和身份分配？醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)——城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)

——籌資來源結(jié)構(gòu)（公共-私人；政府-社會-個人；稅收-社保-個人現(xiàn)金）

為誰生產(chǎn)?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與一般服務(wù)行業(yè)最大的不同在于：一是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與人的生命和健康息息相關(guān)，不是可有可無；二是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不確定性；三是，不少現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)復(fù)雜，成本很高

患者與醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)生課件二、醫(yī)療服務(wù)的特殊性

阿羅：《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的奠基之作。

醫(yī)療服務(wù)作為商品的特性：需求的不確定性、不規(guī)則性服務(wù)的不可選擇性、不可逆轉(zhuǎn)性生產(chǎn)和消費過程的同一性信息不對稱性二、醫(yī)療服務(wù)的特殊性與一般商品相比，醫(yī)療服務(wù)的特殊性（從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場與完全競爭市場的偏離）主要有：首先，疾病發(fā)生的不確定性和治療效果的不確定性。一方面，消費者的健康狀況以及對醫(yī)療服務(wù)的需求存在不確定性。因此，從個人的角度，對于醫(yī)療服務(wù)的需求是不穩(wěn)定的，且難以準(zhǔn)確預(yù)測；另一方面，由于人體的復(fù)雜性，醫(yī)生以及病人對于各種治療方案的結(jié)果無法確定，這意味著從供給方的角度看，也存在不確定性。與一般商品相比，醫(yī)療服務(wù)的特殊性（從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市

其次，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對稱問題較為嚴(yán)重在患者的消費過程中，患者與醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生）之間實際上建立了一種委托代理關(guān)系，但是這種委托代理關(guān)系具有特殊性：①相對于委托人（患者），醫(yī)生擁有更多的關(guān)于患者病情、疾病診療知識等方面的信息，而患者通常對于復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)顯然難以有太多的了解，對醫(yī)療服務(wù)提供者的素質(zhì)及其服務(wù)質(zhì)量也只能做出有限的評價。②醫(yī)生作為代理人，同時充當(dāng)了作為患者的建議者（乃至決策者）和服務(wù)提供者的雙重角色。其次，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對稱問題較為嚴(yán)重在信息不對稱的情況下，供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象在醫(yī)療服務(wù)提供者追求利益的條件下，醫(yī)療服務(wù)提供者可能“擁有并且利用他們的信息優(yōu)勢去影響需求以謀取利益”。供給誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)？在信息不對稱的情況下，過度醫(yī)療

《中國稅務(wù)報》2011年3月4日，文章《盼“過度醫(yī)療”得到解決》，記者采訪：北京：2010年某事業(yè)單位的王女士做了一次手術(shù)，后續(xù)的治療一直需要吃藥。雖然是在北京最好的醫(yī)院做的手術(shù)，但由于參加了保險，她自己只花了很少部分的錢。她說：以前去醫(yī)院看病都要自己先墊錢，年底報銷時經(jīng)常找不到票據(jù)。現(xiàn)在有了社?？ǎ唤蛔愿恫糠志蛪蛄?！雖然如此，王女士還是覺得看病太難，看病費用過高。她不滿意的是藥品價格透明度太低，還有，雖然都是知名的大醫(yī)院做的CT、B超檢察，但換了一家醫(yī)院，檢查單不被承認(rèn)，還要做同樣的檢查。過度醫(yī)療

哈爾濱：成先生被診斷出有心臟病，醫(yī)生上來就建議他放支架撐開狹窄的血管。幸虧他換了一家醫(yī)院，找到朋友幫忙，讓專家重新診斷，專家認(rèn)為他目前還不需要做支架治療。思考：1.過度醫(yī)療的本質(zhì)和成因是什么？

2.過度醫(yī)療有哪些危害？

3.如何解決過度醫(yī)療問題，思路？

“過度醫(yī)療”的危害：加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)損害患者健康影響醫(yī)患關(guān)系

治理“過度醫(yī)療”問題：

信息、規(guī)則投入：國家加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入分配：改革收入分配制度，徹底改變醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)藥收入掛鉤的做法，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依靠高潮的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，取得較高的報酬。監(jiān)管：制定規(guī)范的診斷和治療流程，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、評估的指標(biāo)和管理體系。建立健全醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入合理性監(jiān)督和審查機(jī)制。醫(yī)保：建立和完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和需求者的制約機(jī)制。治理“過度醫(yī)療”問題：一、醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性：不完全市場普通商品市場醫(yī)療服務(wù)市場信息需求方信息比較充分需求方信息不充分供給存在很多供給方醫(yī)院數(shù)量受到限制產(chǎn)品同質(zhì)性異質(zhì)性目標(biāo)利潤最大化存在大量非營利醫(yī)院費用消費者支付消費者部分支付第二節(jié)醫(yī)療服務(wù)市場失靈一、醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性：不完全市場普通商品市場醫(yī)療服務(wù)市場二、醫(yī)療服務(wù)市場失靈的原因及表現(xiàn)（一）原因（P57-59）

信息不對稱產(chǎn)品非同質(zhì)性市場壟斷公平性問題（二）表現(xiàn)（P61-62）第二節(jié)醫(yī)療服務(wù)市場失靈二、醫(yī)療服務(wù)市場失靈的原因及表現(xiàn)第二節(jié)醫(yī)療服務(wù)市場失靈Players醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)市場醫(yī)療衛(wèi)生市場的非對稱信息醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給誘導(dǎo)需求醫(yī)生與病人的代理關(guān)系醫(yī)生服務(wù)市場的運行醫(yī)院行為模型、醫(yī)院的競爭、醫(yī)院的運營Players醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)市場供給誘導(dǎo)需求供給誘導(dǎo)需求值得研究的課題與供給誘導(dǎo)需求有關(guān)的實證研究供給誘導(dǎo)需求是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)里重要而又有爭議的一種現(xiàn)象。目前一般認(rèn)為我國醫(yī)療領(lǐng)域存在比較普遍的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，但是實證上的研究并不充分。

醫(yī)療市場的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和競爭方式研究市場競爭的規(guī)律在醫(yī)療領(lǐng)域也應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮作用，但是醫(yī)療市場的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和競爭方式有其自身特點?？蛇x擇一個角度（例如，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、定價方式、搜尋方式、消費者決策的方式等），通過理論模型刻畫出醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場的一個特點，并且研究這個特點對于消費者行為、生產(chǎn)者行為的影響，并且和完全競爭的廠商進(jìn)行比較。值得研究的課題與供給誘導(dǎo)需求有關(guān)的實證研究中國醫(yī)療服務(wù)提供市場化了嗎?

何謂市場化?

區(qū)分政府責(zé)任的市場化與服務(wù)提供的市場化中國醫(yī)療服務(wù)提供市場化了嗎?三、醫(yī)療服務(wù)市場的政府干預(yù)政府介入衛(wèi)生領(lǐng)域的理論依據(jù)（一）公共衛(wèi)生服務(wù)外部性公共物品（二）醫(yī)療服務(wù)公共物品？外部性？信息不對稱？道德風(fēng)險？

三、醫(yī)療服務(wù)市場的政府干預(yù)三、醫(yī)療服務(wù)市場的政府干預(yù)

政府對于一般醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)，主要是基于社會基本價值觀：人們普遍將接受必需的基本醫(yī)療服務(wù)看作是一項基本權(quán)利，因此政府干預(yù)主要是為了解決社會公平和社會公正問題。三、醫(yī)療服務(wù)市場的政府干預(yù)四、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域政府的職能和作用醫(yī)療市場監(jiān)管醫(yī)療籌資組織社會醫(yī)療保險醫(yī)療救助患者與醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)生課件我國醫(yī)療服務(wù)市場改革

政策文件參考資料:衛(wèi)生部：《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)：《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排

》國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)：《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》

患者與醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)生課件第二次

課后作業(yè)閱讀文件，查閱資料，思考以下內(nèi)容，形成文字（供下節(jié)課討論，選擇性發(fā)言）：

1.我國醫(yī)療服務(wù)市場存在哪些問題?2.我國社會各界對公立醫(yī)院改革有哪些爭論，存在哪些不同觀點?

3.我國公立醫(yī)院改革最新進(jìn)展如何?

4.我國公立醫(yī)院改革的核心在哪里，難點在哪里？第二次課后作業(yè)一、醫(yī)療保險需求

醫(yī)療保險需求醫(yī)療保險需求形成條件醫(yī)療保險需求的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析醫(yī)療保險需求影響因素第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給一、醫(yī)療保險需求第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給（一）醫(yī)療保險需求在一定時期內(nèi)、一定價格水平下，消費者愿意并能夠購買的醫(yī)療保險服務(wù)量，用貨幣計量單位表示，即為醫(yī)療保險金額。是指有效需求。（一）醫(yī)療保險需求（二）醫(yī)療保險需求的形成條件

1.醫(yī)療保險消費意愿。

2.醫(yī)療保險支付能力。

3.符合承保方要求。（二）醫(yī)療保險需求的形成條件（三）醫(yī)療保險需求的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析1.基本假設(shè)（1）消費者追求效用最大化（2）財富的邊際效用遞減第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給（三）醫(yī)療保險需求的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供

2.自我保險（不參加醫(yī)療保險）的情況假設(shè)患病概率為p,疾病損失為E預(yù)期財富W=p(I-E)+(1-p)I=I-pE預(yù)期效用U=pU(I-E)+(1-p)U(I)I-EIU1U2UI-pE財富效用2.自我保險（不參加醫(yī)療保險）的情況I-EIU1U2UI-患者與醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)生課件

3.參加醫(yī)療保險的情況

(1)假設(shè)保險費按“純保險費”確定。

(2)純保險費：即保險方按參保人患病時實際需要支付的醫(yī)療費用確定保險費。純保險費率=患病概率*疾病經(jīng)濟(jì)損失

=pE

(3)參加保險后個人財富=I-pE=預(yù)期財富（4）按“純保險費”確定保險費率時，實際效用＞預(yù)期效用，選擇參保3.參加醫(yī)療保險的情況（四）醫(yī)療保險需求的影響因素

1.疾病的發(fā)生概率和損失程度

2.醫(yī)療保險價格

3.消費者對風(fēng)險的態(tài)度（風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險中立、風(fēng)險偏好）

4.收入水平（低、中、高收入）

5.醫(yī)療保險計劃的自費比例

6.其他因素（健康狀況、年齡、性別、職業(yè)、文化水平，等等）（四）醫(yī)療保險需求的影響因素二、醫(yī)療保險供給（一）醫(yī)療保險供給在一定的社會經(jīng)濟(jì)條件下，從事醫(yī)療保險經(jīng)營的結(jié)構(gòu)愿意并且有能力提供的醫(yī)療保險服務(wù)的總量。第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給二、醫(yī)療保險供給第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給（二）醫(yī)療保險供給的方式

即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)的方式1.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)直接支付費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。

2.被保險人墊付費用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)補(bǔ)償（報銷）費用。

3.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂契約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)。（二）醫(yī)療保險供給的方式（三）醫(yī)療保險供給的理論分析

1.保險方：利潤最大化利潤=總收入-總成本最重要的收入：保費收入最重要的成本：補(bǔ)償患者的醫(yī)療費用第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給（三）醫(yī)療保險供給的理論分析第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給2.醫(yī)療保險的“三角關(guān)系”保險方醫(yī)療服務(wù)提供方被保險方（患者）成本控制：1.提高醫(yī)療服務(wù)供-需雙方的成本意識2.合理確定承保內(nèi)容2.醫(yī)療保險的“三角關(guān)系”保險方醫(yī)療服務(wù)提供方被保險方（三）醫(yī)療保險供給行為的影響因素1.醫(yī)療保險價格2.醫(yī)療保險成本

3.承保能力4.政府政策因素第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供給（三）醫(yī)療保險供給行為的影響因素第三節(jié)醫(yī)療保險需求與供

中國公立醫(yī)院改革一、問題（一）“過度醫(yī)療”折射醫(yī)療體制問題案例1：哈爾濱天價醫(yī)療事件案例2：深圳市人民醫(yī)院天價醫(yī)藥費案案例3：深圳市人民醫(yī)院一天按27小時收費中國公立醫(yī)院改革（二）“大處方”與“小病大治”案例1：西安爆天價藥費手指劃傷花3700元案例2：500元的檢查