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第十二章腎衰竭第十二章腎衰竭腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4目錄腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿正常腎功能:

排泄功能調(diào)節(jié)功能內(nèi)分泌功能概述.正常腎功能:排泄功能概述.3腎的生理功能排泄功能:代謝產(chǎn)物、藥物、毒物;調(diào)節(jié)功能:水電解質(zhì)、酸堿平衡;內(nèi)分泌功能:腎素、EPO;

1,25(OH)2VitD3

.腎的生理功能.4正常腎功能的實(shí)現(xiàn)

腎小球?yàn)V過

腎小管重吸收與分泌

內(nèi)分泌共同基礎(chǔ):腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常.正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球?yàn)V過腎小管重吸收與分泌內(nèi)分泌共同5腎衰竭的概念

任何原因引起的腎泌尿功能障礙,使代謝廢物及毒性物質(zhì)不能排出體外,導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程,稱為腎衰竭。根據(jù)病程長(zhǎng)短和發(fā)病急緩可分為急性、慢性腎衰竭和尿毒癥。.腎衰竭的概念任何原因引起的腎泌尿功能障礙6第一節(jié)急性腎功能衰竭◆

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,

ARF)

各種原因引起腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過程。臨床主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥等。.第一節(jié)急性腎功能衰竭◆急性腎功能衰竭(acutere7一、病因和分類◆腎前性

病因:腎血流量下降特點(diǎn):無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害功能性腎衰

嚴(yán)重時(shí)引起器質(zhì)性病變◆腎性

病因:腎小管壞死、腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn):腎小管壞死多由腎缺血、腎中毒引起急性腎小管壞死引起ARF可分為少尿型和非少尿型◆腎后性

病因:腎以下尿路梗阻特點(diǎn):早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害長(zhǎng)時(shí)間梗阻可導(dǎo)致腎器質(zhì)性損害.一、病因和分類◆腎前性.8(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰).(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流9腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害.腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(二)腎性急10(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻.(三)腎后性急性腎功能衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻.11二、發(fā)病機(jī)制缺血中毒腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷功能

結(jié)構(gòu)破壞管球反饋原尿回漏腎小管梗阻腎血流

GFR

.二、發(fā)病機(jī)制缺血中毒腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷功能結(jié)構(gòu)破壞管球反饋12(一)腎缺血的損傷作用腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)

GFR不變BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮.(一)腎缺血的損傷作用腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變13腎入球小動(dòng)脈收縮兒茶酚胺增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高前列腺素生成減少(PGE2

、PGI2)腎缺血再灌注損傷.腎入球小動(dòng)脈收縮兒茶酚胺增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高14內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞15原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)(二)腎小管壞死與原尿返流.原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)(二)腎小管壞死與原尿16壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔(三)腎小管阻塞.壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔(三)腎小管阻塞.17(一)少尿期(oliguriastage)

(二)多尿期(diuresisstage)(三)恢復(fù)期(recoverystage)三、臨床經(jīng)過和表現(xiàn).(一)少尿期(oliguriastage)三、臨床經(jīng)過18三、臨床經(jīng)過和表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿血尿、蛋白尿、管型尿低比重尿尿鈉高尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒其它.三、臨床經(jīng)過和表現(xiàn)少尿期少尿或無(wú)尿尿的改變.19兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mmol/L>500<400尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量+~++++尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞.兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿20少尿期-氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒其它體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高

.少尿期-氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出.21少尿期-水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒其它水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫.少尿期-水鈉潴留少尿期尿的改變水腫.22少尿期-高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒其它尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多.少尿期-高血鉀癥少尿期尿的改變尿鉀排出減少.23少尿期-代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒其它腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多.少尿期-代謝性酸中毒少尿期尿的改變腎排酸功能降低.24少尿期-內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒其它高鎂血癥、高磷血癥、低鈣血癥.少尿期-內(nèi)分泌異常少尿期尿的改變.25多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期低比重尿尿量腎血流量和腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)腎小管重吸收功能尚不完善滲透性利尿腎小管阻塞解除,腎間質(zhì)水腫消退400~5000ml/d脫水、低鈉、低鉀.多尿期少尿期低比重尿尿量腎血流量和腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)腎小管重26恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù),腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間.恢復(fù)期少尿期腎小管上皮修復(fù),腎功恢復(fù).27非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿(>400-600ml/d)◆病理?yè)p害輕,可有尿濃縮障礙,可檢出細(xì)胞和管型◆存在有氮質(zhì)血癥◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化.非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿(>400-600ml28(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法

1.腹膜透析

2.血液透析四、防治的病理生理基礎(chǔ).(一)治療原發(fā)病(二)對(duì)癥治療嚴(yán)格控制入液量四、防治的29第三節(jié)慢性腎功能不全◆

慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,ARF)

由各種慢性腎疾病引起腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害,使腎單位進(jìn)行性破壞、腎泌尿功能和內(nèi)分泌功能嚴(yán)重障礙,從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂的病理過程。.第三節(jié)慢性腎功能不全◆慢性腎功能衰竭(chronic30一、病因腎疾病:慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾?。焊哐獕海悄虿?一、病因腎疾病:全身性疾?。?31..32..33..34多囊腎.多囊腎.35255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程.255075100內(nèi)36三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說.三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說37(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí),部分腎單位輕度受損或保持完整功能,稱為健存腎單位(intactnephron)。.(一)健存腎單位學(xué)說慢性腎臟疾病時(shí),部分腎單位輕度受38GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(二)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis).GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)某因子(PTH)↑機(jī)體損害39健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化(三)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis).健存腎單位長(zhǎng)期腎小球纖維化和硬化(三)腎小球過度濾過學(xué)說.40四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓尿液成分.四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓41

1.尿量的變化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿(nocturia)多尿(polyuria)>

2000ml/d,機(jī)制?

少尿<

400ml/d早期晚期.1.尿量的變化:Normal:1500ml/天早期晚42慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿

.慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血432.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿.2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能44(二)內(nèi)環(huán)境紊亂1.水代謝紊亂脫水(限制水的攝入)水潴留(水?dāng)z入增加).(二)內(nèi)環(huán)境紊亂1.水代謝紊亂脫水(限制水的攝入)水45(1).鈉代謝紊亂“失鹽性腎”,尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快,重吸收↓腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性下降尿中溶質(zhì)↑,滲透性利尿氮質(zhì)血癥致嘔吐、腹瀉使鈉鹽進(jìn)一步丟失因水腫出現(xiàn)而人為限制鈉鹽攝入

2.電解質(zhì)代謝紊亂.(1).鈉代謝紊亂“失鹽性腎”,尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎46(2).鉀代謝紊亂低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng).(2).鉀代謝紊亂低鉀血癥①攝食不足高鉀血癥①尿量減47(3).

鈣磷代謝紊亂血磷升高血鈣降低骨營(yíng)養(yǎng)不良.(3).鈣磷代謝紊亂血磷升高血鈣降低骨營(yíng)養(yǎng)不良.48(3).

鈣磷代謝紊亂血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常.(3).鈣磷代謝紊亂血磷↑血鈣↓矯枉GFR↓排磷↓49

血鈣降低

①血磷升高②1,25-(OH)2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留.血鈣降低.50慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨骨營(yíng)養(yǎng)不良.慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨骨營(yíng)養(yǎng)不良.51(4).

鎂代謝障礙

CRF晚期,腎小球?yàn)V過率明顯降低,排鎂減少,導(dǎo)致高鎂血癥,病人表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、嗜睡甚至昏迷。.(4).鎂代謝障礙CRF晚期,腎小球?yàn)V過率明523.酸堿平衡紊亂

GFR降低,固定酸排泄障礙近曲小管泌H+↓,NH3+繼發(fā)性PTH↑→抑制碳酸酐酶活性,NaHCO3重吸收減少↓代謝性酸中毒.3.酸堿平衡紊亂GFR降低,固定酸排泄障礙↓代謝性酸中534.氮質(zhì)血癥(azotemia)GFR含氮代謝廢物蓄積NPN>40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮.4.氮質(zhì)血癥(azotemia)GFR含氮代謝廢物蓄積NP545.腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓.5.腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑55(六)貧血和出血傾向

促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

腸道吸收鐵及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少谷胱甘肽氧化

出血.(六)貧血和出血傾向促紅細(xì)胞生成素減少.56第三節(jié)尿毒癥(uremia)尿毒癥的概念急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段,代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起一系列自身中毒癥狀。.第三節(jié)尿毒癥(uremia)尿毒癥的概念急、慢性腎57機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制:毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性;電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓消化系統(tǒng):食欲不振,厭食,惡心,嘔吐或腹瀉機(jī)制:產(chǎn)NH3增多;胃腸道潰瘍.機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病消化系58心血管系統(tǒng):充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎呼吸系統(tǒng):深大呼吸尿毒癥性肺炎;肺水腫;纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng):細(xì)胞免疫異常,體液免疫正常皮膚:皮膚瘙癢,

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