病例討論——

獲得性血友病解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院1.病例討論——

獲得性血友病解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院1.12病歷簡(jiǎn)介獲得性血友病2.12病歷簡(jiǎn)介獲得性血友病2.簡(jiǎn)要病史一般情況 患者男性，58歲入院日期 2014-10-21主訴 上腹部脹痛不適半月余既往史 1年前體檢發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)囊性占位性病變 未行特殊處理，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病

史，自述磺胺藥物過敏3.簡(jiǎn)要病史一般情況 患者男性，58歲3.病例特點(diǎn)一般特點(diǎn) 中年男性，慢性起病，進(jìn)行性加重誘因

飽餐主要表現(xiàn)

上腹部持續(xù)脹痛，陣發(fā)性加劇，無(wú)放射痛

伴惡心，嘔吐物為胃內(nèi)容物就醫(yī)過程

北京醫(yī)院，北京腫瘤醫(yī)院，中日友好醫(yī)院

對(duì)癥處理后癥狀緩解不明顯入院查體

T36.7℃P86次/分R18次/分

BP121/78mmHg身高172cm體重60kgBMI20.28kg/㎡上腹膨隆，見胃腸型，蠕動(dòng)波不明顯，腹肌軟，上腹壓

痛，無(wú)反跳痛4.病例特點(diǎn)一般特點(diǎn) 中年男性，慢性起病，進(jìn)行性加重4.初步診斷十二指腸惡性腫瘤？高位不全性腸梗阻胃潴留慢性淺表性胃炎雙腎囊腫5.初步診斷十二指腸惡性腫瘤？5.診療經(jīng)過入院后給予胃腸減壓、洗胃，灌腸，補(bǔ)液對(duì)癥處理兩次手術(shù)10-27 胰十二指腸切除術(shù)，歷時(shí)11h40m

術(shù)中 出血約1000ml

輸入紅細(xì)胞4u、血漿600ml

術(shù)后 累計(jì)間斷輸入紅細(xì)胞33u、血漿4000ml

11-18 腹腔大量出血，DSA效果差，HR140bpm，Hb76g/L11-19-0:00 急診剖腹探查 術(shù)中 岀血約600ml

輸入紅細(xì)胞6u、血漿800ml

6.診療經(jīng)過6.診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICU

11-194:30 第2次手術(shù)后即刻 輸大量成分血紅細(xì)胞血漿凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原人凝血因子Ⅷ

多次血栓彈力圖（TEG）凝血因子缺乏，凝血功能差

Hb最低59g/L11-19 人凝血因子Ⅶ5mg11-20 人凝血因子Ⅶ4mg11-21 撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管7.診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICU7.診療經(jīng)過再次嚴(yán)重出血

11-2215:00 腹部術(shù)區(qū)、右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管置入處大量出血 輸血、止血效果差

TEG：凝血因子活性弱，內(nèi)源性凝血途徑明顯異常

11-24 協(xié)和醫(yī)院查凝血因子全套

11-26 凝血因子全套結(jié)果回報(bào)8.診療經(jīng)過再次嚴(yán)重出血8.獲得性血友病十二指腸腺癌胃殘端瘺、橫結(jié)腸瘺貧血腹腔出血肺部感染明確診斷9.獲得性血友病明確診斷9.10.27第一次術(shù)后抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持等治療抑酶醋酸奧曲肽0.6mg泵入抑酸注射用蘭索拉唑30mgbid抗感染頭孢曲松2gqd注射用奧硝唑0.5gbid治療10.治療10.11-19

4:30

第2次手術(shù)后即刻輸大量成分血

紅細(xì)胞血漿凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原

人凝血因子Ⅷ11-19 人凝血因子Ⅶ5mgiv11-20人凝血因子Ⅶ4mgiv11.11-194:30 第2次手術(shù)后即刻輸大量成分血11止血藥分類及作用機(jī)理

作用于血管收縮血管，管腔變窄，出血減少安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)）新安絡(luò)血（卡絡(luò)磺鈉）

作用于血小板血小板活化并凝聚，在破損處機(jī)械性堵塞酚磺乙胺（止血敏）雙乙酰胺乙酸乙二胺（新凝靈）

作用于凝固過程影響凝血因子

VK1、VK3、VK4

去氨加壓素重組VII因子、VIII因子凝血酶原酶復(fù)合物抗纖溶劑氨甲環(huán)酸促纖維蛋白生成

人纖維蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶12.止血藥分類及作用機(jī)理作用于血管作用于血小板作用于凝固機(jī)體內(nèi)與凝血相關(guān)的因子13.機(jī)體內(nèi)與凝血相關(guān)的因子13.單組份血凝酶氨甲環(huán)酸去氨加壓素抑肽酶多組份血凝酶主要作用于血液凝固過程的止血藥外源性止血內(nèi)源性止血共同途徑*需要Vk參與外源性補(bǔ)充VIII14.單組份血凝酶氨甲環(huán)酸去氨加壓素抑肽酶多組份主要作用于血液凝固治療11月27日血漿置換（新鮮冰凍血漿4500ml）人凝血因子Ⅷ12瓶q12h11月28日環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗、人凝血因子Ⅶ11月29日激素12月1日人凝血因子Ⅶ4mgq3h，12次后人凝血因子Ⅶ4mgq6h，無(wú)人凝血因子Ⅶ時(shí)凝血酶原復(fù)合物600uq6h；12月16日人凝血因子Ⅶ4mgq12h，凝血酶原復(fù)合物600uq12h人凝血因子Ⅶ共使用284支15.治療11月27日血漿置換（新鮮冰凍血漿4500ml）15.治療11月29日-12.4甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg1/日，每周減量20mg，后續(xù)緩慢減量，目前8mg1/日12.4-12.1560mgqd環(huán)磷酰胺0.4g2/周，共使用5周，后續(xù)0.4g1/周，兩周，目前環(huán)磷酰胺0.2g2/周利妥昔單抗500mg1/周共六周16.治療11月29日-12.4甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg1自發(fā)發(fā)生的自身免疫性疾病既往凝血功能正常的患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)自身凝血因子的特異性抗體發(fā)病率:1~4

/1,000,000人.每年FVIII抗體最常見表現(xiàn)為嚴(yán)重出血死亡率高達(dá)

22%（8－33%）獲得性血友病17.自發(fā)發(fā)生的自身免疫性疾病獲得性血友病17.評(píng)估患者432例老年人常見平均年齡：~61歲年齡范圍：5-93歲5–20歲：

4% 21–40歲：15% 41–60歲：21%

61–80歲：50%

>81歲：10%發(fā)病年齡分布發(fā)病時(shí)的年齡（歲）18.評(píng)估患者432例發(fā)病年齡分布發(fā)病時(shí)的年齡（歲）18.發(fā)病機(jī)理多樣，與多種疾病相關(guān):自身免疫性疾病

妊娠惡性疾病（腫瘤）其它：糖尿病、肝炎、皮膚病、反復(fù)輸血等與某些藥物治療相關(guān)

：青霉素、干擾素、磺胺類藥物等抗體出現(xiàn)可能是腫瘤或自身免疫性疾病的首發(fā)癥狀

~50%的患者原因不明該患者有腫瘤、手術(shù)病史，直接誘發(fā)因素相關(guān)疾病19.發(fā)病機(jī)理多樣，與多種疾病相關(guān):相關(guān)疾病19.疾病意識(shí)不夠醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件患者在確診并接受正確治療之前已經(jīng)接受大量的血制品治療，導(dǎo)致疾病惡化正確的診斷是開始正確治療的關(guān)鍵因素典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷困難20.疾病意識(shí)不夠診斷困難20.通常以突發(fā)嚴(yán)重的（彌漫性）出血為主要表現(xiàn)（>85%患者）患者往往既往沒有出血性疾病病史

出血往往是自發(fā)的，或僅僅有很小的損傷多個(gè)部位出血，出血往往比出現(xiàn)抑制物的遺傳性血友病嚴(yán)重肌肉出血（間隔綜合癥）血尿，便血胃腸道出血，腦出血及咽后出血外科手術(shù)后出血少見關(guān)節(jié)出血出血的特點(diǎn)21.通常以突發(fā)嚴(yán)重的（彌漫性）出血為主要表現(xiàn)（>85%患者）aPTT延長(zhǎng)，糾正試驗(yàn)陽(yáng)性FVIII活性下降（通常<15%）FVIII抗體定量檢測(cè)抗體濃度與殘余FVIII活性無(wú)明顯線性關(guān)系

抗體滴度與臨床表現(xiàn)也無(wú)明顯相關(guān)性，與治療用FVIII量也無(wú)關(guān)

診斷困難，治療無(wú)法預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室診斷22.aPTT延長(zhǎng)，糾正試驗(yàn)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室診斷22.急性期長(zhǎng)期策略快速控制出血清除抗體雙重目標(biāo)

治療策略治療策略23.急性期長(zhǎng)期策略快速控制清除抗體雙重目標(biāo)治療策略治療策略23永久性清除抗