定義〔definition〕子宮內(nèi)膜異位癥〔endometriosis，EM〕：是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位內(nèi)膜出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和鄰近器官的腹膜面。子宮腺肌病〔adenomyosis〕：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)出現(xiàn)在子宮肌層第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率〔incidencerate〕好發(fā)年齡：25～45歲生育期婦女發(fā)病率：10％～15％普通婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：30％以上合并不孕癥：84％患內(nèi)異癥婦科常見(jiàn)疾?。?！發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％病因〔etiology〕——theoriesEM子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)體腔上皮化生淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)病理變化〔pathology〕異位內(nèi)膜隨卵巢周期性變化發(fā)生周期出血〔激素依賴(lài)〕→周?chē)w維增生粘連→紫褐色斑點(diǎn)或小泡→紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊子宮直腸陷凹變淺、消失、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段好發(fā)部位??！病理變化〔續(xù)〕卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱(chēng)之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多5～6cm，有時(shí)可≥20cm約50%累及雙側(cè)卵巢病理變化〔續(xù)〕色素沉著型：典型病灶，表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或黑色腹膜異位結(jié)節(jié)。無(wú)色素沉著型：更多見(jiàn)，早期活動(dòng)性病變，表現(xiàn)為紅色火焰樣灶、腺體樣、息肉樣、白色透明樣等病灶。腹膜病變病變形態(tài)多樣性??！病理變化〔續(xù)〕鏡下子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞——找到少量即可確診出血——紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞可有周期性改變，但往往僅見(jiàn)增生期內(nèi)膜病灶中可見(jiàn)病理變化〔續(xù)〕臨床表現(xiàn)〔clinicalfindings〕1.病癥Pain：疼痛

Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調(diào)Othersymptom其它病癥

疼痛——性質(zhì)和部位具有多樣性特點(diǎn)：繼發(fā)痛經(jīng)進(jìn)行性加劇。經(jīng)前開(kāi)始，經(jīng)期第一天最劇，月經(jīng)干凈后消失。少數(shù)慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至?xí)?、肛門(mén)、大腿。程度：與病灶大小不一定成正比，與部位有一定關(guān)系。卵巢異位囊腫破裂時(shí)，可引起突發(fā)性劇烈腹痛。臨床表現(xiàn)〔續(xù)〕不孕發(fā)病率：約30％～50％

“全方位〞干擾：干擾排卵、受精、受精卵著床…盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常盆腔內(nèi)微環(huán)境改變?cè)陆?jīng)失調(diào)卵巢功能異常臨床表現(xiàn)〔續(xù)〕EMT與不育—前列腺素學(xué)說(shuō)內(nèi)膜異位癥異位病灶異位病灶脫落巨噬細(xì)胞PGF2α抑制排卵促使黃體溶解影響輸卵管蠕動(dòng)增加子宮收縮阻礙孕卵著床不育或早期流產(chǎn)EMT與不育—自身免疫學(xué)說(shuō)內(nèi)膜異位灶出血巨噬細(xì)胞吞噬精子吞噬內(nèi)膜別離抗原決定簇精子數(shù)激發(fā)自身免疫反響不育或流產(chǎn)IgG、IgAC3、T淋巴細(xì)胞免疫活性免疫排斥受精卵破壞內(nèi)膜細(xì)胞抗著床不育或早期流產(chǎn)EMT與不育—內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)應(yīng)激內(nèi)膜異位灶神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)刺激腹膜神經(jīng)傳導(dǎo)PRL影響卵巢LH受體合成與維持卵泡對(duì)LH反響遲鈍直接抑制E2、P分泌通過(guò)多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中E2、P卵泡不破裂對(duì)內(nèi)膜細(xì)胞抑制力降低LUF內(nèi)膜異位癥不育不排卵發(fā)生率：15～30%經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)前點(diǎn)滴出血與無(wú)排卵、黃體功能缺乏、合并腺肌病、子宮肌瘤月經(jīng)失調(diào)臨床表現(xiàn)〔續(xù)〕其他大便困難卵巢巧克力囊腫破裂傷口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、腸道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿……臨床表現(xiàn)〔續(xù)〕2.體征子宮后傾，活動(dòng)受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結(jié)節(jié)；盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫外陰、陰道、宮頸紫藍(lán)色或暗紅色結(jié)節(jié)腹壁瘢痕、會(huì)陰側(cè)切等經(jīng)期腫大的結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)〔續(xù)〕3.輔助檢查1〕B型超聲檢查：2〕CA125值測(cè)定：≥35kIU／L3〕抗子宮內(nèi)膜抗體〔EMAb〕測(cè)定：4〕腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)5〕病理檢查：明確病灶性質(zhì)診斷〔Diagnosis〕初步診斷：生育年齡婦女痛經(jīng)、不孕病史婦查：子宮后傾固定、附件區(qū)粘連性包塊或直腸子宮陷凹觸痛性結(jié)節(jié)確診：腹腔鏡檢或開(kāi)腹探查鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3.子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%～1.0%，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢透明細(xì)胞癌；卵巢異位囊腫>10cm或明顯增大趨勢(shì)；絕經(jīng)后又復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律改變；血清CA125過(guò)高〔>200kIU/L〕；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)等。臨床分期1985年生殖學(xué)會(huì)〔AFS〕分期法：Ⅰ期〔微型〕：1～5分；Ⅱ期〔輕型〕：6～15分；Ⅲ期〔中型〕：16～40分；Ⅳ期〔重型〕：＞40分治療根據(jù)患者年齡、病癥、病變部位和范圍以及對(duì)生育的要求全面考慮無(wú)病癥或輕——隨訪、期待療法有生育要求——藥物/保存生育功能手術(shù)年輕重度——保存卵巢功能手術(shù)；病癥和病變均嚴(yán)重——性手術(shù)。個(gè)體化！1.隨訪觀察適應(yīng)癥：盆腔病變不嚴(yán)重、無(wú)病癥或病癥輕微者。年輕要求生育者——促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)——前列腺素合成酶抑制劑。隨訪——每半年一次，并作婦科檢查。治療〔續(xù)〕2.藥物治療禁忌癥：盆腔包塊較大而性質(zhì)不明肝功能異常機(jī)制：性激素抑制排卵→較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)→痛經(jīng)緩解、異位內(nèi)膜萎縮退化，壞死吸收。治療〔續(xù)〕藥物種類(lèi)1〕口服避孕藥：適用于輕度痛經(jīng)患者2〕單一孕激素3〕達(dá)那唑〔danazol〕4〕孕三烯酮〔gestrinone〕5〕促性腺激素釋放激素沖動(dòng)劑〔GnRH-a〕

治療〔續(xù)〕1〕口服避孕藥假孕療法：連續(xù)服用〔9個(gè)月〕高劑量雌/孕激素〔避孕藥〕造成類(lèi)似妊娠的人工閉經(jīng)。內(nèi)膜萎縮、緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量輕度痛經(jīng)，暫無(wú)生育要求者口服避孕藥l﹟qd×6～12月藥物治療〔續(xù)〕2〕高效孕激素使子宮內(nèi)膜脫落和萎縮晚期無(wú)生育要求有手術(shù)禁忌證者。常用甲羥孕酮20～40mg/d，連續(xù)6個(gè)月假設(shè)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，可加服7日妊馬雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復(fù)，痛經(jīng)緩解藥物治療〔續(xù)〕17a-乙炔睪酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→內(nèi)膜萎縮閉經(jīng)，故稱(chēng)假絕經(jīng)療法。適應(yīng)癥：輕/中度，痛經(jīng)明顯，要求生育用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始，200～800mg/d，連服6～9個(gè)月。停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)。月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕。副反響：男性化體征。肝功能損害者不用。3〕達(dá)那唑藥物治療〔續(xù)〕4〕孕三烯酮又名內(nèi)美通，19-去甲睪酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治療內(nèi)膜異位癥的療效和副反響與達(dá)那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一日開(kāi)始，連續(xù)服藥6個(gè)月。復(fù)發(fā)率：12%～17%。藥物治療〔續(xù)〕長(zhǎng)期連續(xù)使用→垂體受體被耗盡→卵巢激素↓→絕經(jīng)，稱(chēng)為“藥物性卵巢切除〞療效與達(dá)那唑相近，可緩解痛經(jīng)。副反響：雌激素過(guò)低病癥和骨質(zhì)喪失。用藥3個(gè)月以上——給予“反加療法〞〔add-backtherapy〕——維持E2〔20～60pg/ml〕5〕促性腺激素釋放激素類(lèi)似物藥物治療〔續(xù)〕3.手術(shù)治療手術(shù)指征：附件包塊、疼痛、不孕手術(shù)方法：經(jīng)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)手術(shù)方式：保存生育功能手術(shù)保存卵巢功能手術(shù)性手術(shù)治療〔續(xù)〕手術(shù)前用藥：用2～3月使異位灶縮小、軟化術(shù)后用藥：用藥2～3月使殘留異位內(nèi)膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛的復(fù)發(fā)4.藥物與手術(shù)聯(lián)合治療治療〔續(xù)〕5.促進(jìn)生育妊娠不僅滿足了年輕患者希望生育的愿望，還能延緩子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。藥物、手術(shù)治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡可能爭(zhēng)取在手術(shù)后半年內(nèi)受孕術(shù)后2年內(nèi)未孕者再妊娠的機(jī)率減少治療〔續(xù)〕預(yù)防〔provention〕1.防止經(jīng)血逆流：2.防止醫(yī)源性引起內(nèi)異癥：剖宮產(chǎn)術(shù)、輸卵管通液、宮頸及陰道手術(shù)，人流術(shù)。中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥〞的病名記載，但在“痛經(jīng)〞、“癥瘕〞、“不孕癥〞等病癥中有類(lèi)似病癥的描述。中醫(yī)病因病機(jī)主要相關(guān)因素：離經(jīng)之血〔蓄血、瘀血〕病位：下焦，胞宮、胞絡(luò)為病經(jīng)期、產(chǎn)后失于調(diào)攝多產(chǎn)、房勞、墮胎邪毒乘虛而入寒凝血瘀熱結(jié)血瘀濕熱瘀阻經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈–留滯成瘀手術(shù)創(chuàng)傷胞宮、胞脈、沖任–絡(luò)傷血溢蓄瘀腎主一身正氣，腎虛氣行無(wú)力病久瘀重–耗氣傷血?dú)馓撗鲳鲅魷C阻礙氣機(jī)七情所傷–肝失疏泄氣滯血瘀血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的病理實(shí)質(zhì)瘀阻沖任、胞宮、胞絡(luò)–經(jīng)行不暢–不通則痛–痛經(jīng)瘀血阻滯沖任–新血不得歸經(jīng)瘀傷脈絡(luò)–絡(luò)傷血溢月經(jīng)過(guò)多、延長(zhǎng)、漏下瘀阻沖任、胞宮–胞脈受阻–兩精不能相合–不孕血瘀日久–積結(jié)成癥–癥瘕包塊瘀久傷腎–腎虧沖任缺乏–胞宮盈溢失司–月經(jīng)不調(diào)二、中醫(yī)治療一、辨證論治：要點(diǎn)：區(qū)分寒熱虛實(shí)；治療原則以活血化瘀為主；結(jié)合月經(jīng)周期不同時(shí)期及不同體質(zhì)；辨病與辨證相結(jié)合。分型：氣滯血瘀型寒凝血瘀型濕熱瘀結(jié)型氣虛血瘀型腎虛血瘀型痰瘀互結(jié)型中醫(yī)辨證論治1．氣滯血瘀證候經(jīng)前、經(jīng)行下腹脹痛、拒按，前后陰墜脹欲便，經(jīng)血紫黯有塊，塊去痛減，腹中積塊，固定不移，伴胸悶乳脹。舌紫黯有瘀點(diǎn)，脈弦澀。治法理氣活血，化瘀止痛。方藥膈下逐瘀湯〔《醫(yī)林改錯(cuò)》〕。當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮烏藥香附甘草假設(shè)肛門(mén)墜脹、便結(jié)者加大黃化瘀通腑；前陰墜脹加柴胡、川楝子以理氣行滯；盆塊加皂角刺、三棱、莪術(shù)、穿山甲、血竭化瘀消癥；經(jīng)量多夾塊加炒蒲黃、槐花、茜草根以化瘀止血；疼痛劇烈加全蝎、地鱉蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)以活血通絡(luò)止痛。

中醫(yī)辨證論治2．寒凝血瘀

證候下腹結(jié)塊，經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，喜溫畏寒，疼痛拒按，得熱痛減，經(jīng)量少，色紫黯，或經(jīng)血淋漓不凈，形寒肢冷，面色蒼白。舌紫黯苔薄白，脈沉緊。治法溫經(jīng)散寒，活血祛瘀。方藥少腹逐瘀湯〔《醫(yī)林改錯(cuò)》〕加三棱、莪術(shù)。。小茴香

干姜

肉桂

當(dāng)歸

川芎

赤芍

沒(méi)藥

蒲黃

五靈脂

延胡索

假設(shè)惡心嘔吐加吳茱萸、半夏以溫中止嘔；腹瀉加肉豆蔻、藿香、白術(shù)；腹痛甚，肢冷汗出加川椒、制川烏、制草烏以溫經(jīng)活血；陽(yáng)虛內(nèi)寒加人參、熟附子、仙靈脾。

中醫(yī)辨證論治3．濕熱瘀結(jié)

證候下腹結(jié)塊，平時(shí)小腹隱痛，經(jīng)期加重，灼痛難忍，拒按，得熱痛增，月經(jīng)量多，色紅或深紅，質(zhì)粘，帶下量多，色黃質(zhì)粘味臭，或伴低熱綿綿，或經(jīng)行發(fā)熱。舌質(zhì)紫黯，舌邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈儒數(shù)或滑數(shù)。治法清熱利濕，活血祛瘀。方藥清熱調(diào)血湯〔《古今醫(yī)鑒》〕加黃柏、紅藤、薏苡仁、三棱

丹皮

黃連

當(dāng)歸

川芎

生地

赤芍

紅花

桃仁

莪術(shù)

香附

延胡索

假設(shè)月經(jīng)量多者，經(jīng)期去三棱、莪術(shù)破血之品，加茜草炭、生地榆以涼血止血。中醫(yī)辨證論治4．痰瘀互結(jié)

證候下腹結(jié)塊，婚久不孕，經(jīng)前經(jīng)期小腹摯痛，疼痛劇烈，拒按，平時(shí)形體肥胖，頭暈沉重，胸悶納呆，嘔惡痰多，帶下量多，色白質(zhì)粘，無(wú)味。舌黯，或舌邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白滑或白膩，脈細(xì)。治法化痰散結(jié)，活血逐瘀。方藥丹溪痰濕方〔《丹溪心法》〕合桃紅四物湯〔《醫(yī)宗金鑒》〕加海藻、昆布、貝母、三棱、莪術(shù)、水蛭、荔枝核、夏枯草。蒼術(shù)白術(shù)半夏茯苓滑石香附川芎當(dāng)歸桃紅

紅花

熟地

白芍

當(dāng)歸

川芎

假設(shè)婚久不孕，輸卵管不通者，加路路通、穿山甲以通絡(luò)助孕。中醫(yī)辨證論治5．氣虛血瘀證候經(jīng)前或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，經(jīng)色淡質(zhì)稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力，大便不實(shí)。舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法益氣化瘀。方藥理沖湯〔《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》〕黃芪

參

白術(shù)

山藥

花粉

知母

三棱

莪術(shù)

生雞內(nèi)金

假設(shè)腹痛甚加艾葉、小茴香、附片、干姜以溫經(jīng)止痛；血虛加雞血藤以養(yǎng)血活血。中醫(yī)辨證論治6．腎虛血瘀證候經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行量少，色淡黯質(zhì)稀，或有血塊，不孕或易流產(chǎn)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌黯滯或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。

治法益腎調(diào)經(jīng)、活血祛瘀

方藥歸腎丸〔《景岳全書(shū)》〕和桃紅四物湯〔《醫(yī)宗金鑒》〕加延胡索、三七。熟地山藥山茱萸茯苓當(dāng)歸枸杞杜仲菟絲子桃仁

紅花

當(dāng)歸

川芎

赤芍

熟地

假設(shè)偏陽(yáng)虛加仙茅、補(bǔ)骨脂、艾葉、肉桂；偏腎陰虛加地骨皮、鱉甲。以上各類(lèi)證型中，如伴有腫塊者，加軟堅(jiān)散結(jié)之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪術(shù)之類(lèi)，或配合用大黃蟄蟲(chóng)丸口服治療。軟堅(jiān)散結(jié)中藥運(yùn)用中藥保存灌腸：常選用丹參、赤芍、牡丹皮、三棱、莪術(shù)、紫草根、延胡、川楝子、紅藤、敗醬草、白芷等。濃煎至100ml，保存灌腸，每日1次。對(duì)卵巢巧克力囊腫，盆腔粘連患者效果更佳。中醫(yī)外治法三、其他中醫(yī)療法

1．體針取關(guān)元、中極、合谷、三陰交穴位，溫針艾灸，每日1次，連續(xù)3次，每次留針20分鐘。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。

2．耳針取耳穴子宮、內(nèi)分泌、肝，用王不留行子敷貼穴位。每日屢次按壓刺激。

3．貼敷法常用紅花、乳香、沒(méi)藥、澤蘭、赤芍、丹參、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、川烏、草烏等活血化瘀之品制成膏、糊、粉劑外敷下腹部。

4．下腹部丹參離子導(dǎo)入?！惨弧持兴帒?yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的適應(yīng)癥：輕中度子宮內(nèi)膜異位癥；久治不愈的內(nèi)異癥不孕；重度內(nèi)異癥?！捕持嗅t(yī)藥治療開(kāi)展：1．活血化瘀法及其研究；2．補(bǔ)腎祛瘀法及其研究；3．其它如單味中藥。第二節(jié)宮腺肌病(adenomyosis)定義〔definition〕子宮腺肌病〔adenomyosis〕：是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦半數(shù)合并子宮肌瘤15%合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。病因〔etiology〕1.子宮肌壁創(chuàng)傷或慢性子宮內(nèi)膜炎2.子宮內(nèi)膜基底膜下缺乏黏膜下層3.高雌激素的刺激有關(guān)病理〔pathology〕子宮均勻增大，但很少超過(guò)12孕周大。1.彌漫型子宮腺肌病2.子宮腺肌瘤鏡下肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)異位內(nèi)膜屬基底層內(nèi)膜對(duì)卵巢激素尤其是對(duì)孕激素不敏感異位腺體常處于增生期，僅偶爾見(jiàn)到局部區(qū)域有分泌期改變臨床表現(xiàn)及診斷1.30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦2.進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)3.子宮均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛經(jīng)期尤為顯著4.B-U：肌層中見(jiàn)到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。治療1.手術(shù)切除子宮為主2.藥物治療：達(dá)那唑、雄激素、消炎痛類(lèi)可緩解痛經(jīng)高效孕激素和假孕療法無(wú)效小結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥是良性病變、但具有類(lèi)似惡性腫瘤的浸潤(rùn)、種植和復(fù)發(fā)等生物學(xué)行為。好發(fā)于——生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴(lài)性疾病、易復(fù)發(fā)常見(jiàn)病癥——疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹不適典型體征——盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查——診斷的金標(biāo)準(zhǔn)治療——藥物-手術(shù)-藥物思考題1.子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，最常侵犯的部位是：