深靜脈血栓的預防

2014.01DVT的概念DVT臨床發(fā)生率國外情況ACCP國內(nèi)情況DVT的篩查、診斷DVT的預防規(guī)范治療與指南深靜脈血栓的預防靜脈血栓（VTE）肺栓塞（PE）深靜脈血栓（DVT）VTE=PE+DVTDVT與PE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)51%-71%的下肢DVT患者可能發(fā)生PE90%的PE來源于下肢DVTDVT的概念深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩(臥床或制動72小時以上、手術(shù)、妊娠、

分娩等）（2）靜脈壁損傷外傷、手反復穿刺靜脈或靜脈內(nèi)留置輸液導抗癌藥物、造影劑等）（3）血液高凝狀態(tài)高齡、創(chuàng)手術(shù)大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)惡

性腫瘤、嚴重感染、脫水等）深靜脈血栓形成的原因深靜脈血拴（DVT）預防5腫脹：上下肢非對稱、或?qū)ΨQ水腫色素沉著壓痛低熱50%以上的DVT沒有癥狀和體征，被稱為“沉默的殺手”DVT的臨床表現(xiàn)DVT綜合癥，容易復發(fā)PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害美國關(guān)于因PE死亡的患者中：43%為2小時內(nèi)猝死，其中有10%為1小時內(nèi)36%為2~24小時內(nèi)猝死在30天內(nèi)死亡的僅有21%高猝死率的PE在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS，乳腺癌和高速公路災(zāi)難、意外事故導致死亡的總數(shù)美國一些死亡事件的原因

年死亡數(shù)肺栓塞

超過200000AIDS

13426乳腺癌

40200高速公路災(zāi)難

41800意外事件

97835冠狀動脈疾病

459841PE：美國死亡的主要原因

2002.7~2003.3亞洲6個國家19個骨科中心407例全髖（175例）、全膝關(guān)節(jié)置換（136例）及髖關(guān)節(jié)骨折（96例）手術(shù)研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%入選中心北京協(xié)和北大人民上海六院臺灣；韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國亞洲骨科大手術(shù)后的發(fā)病率沒有典型人種差別，發(fā)生率相當DVT的發(fā)生部位，臨床癥狀，發(fā)生科室等情況，亞洲人群和西方人群未存在明顯差異在亞洲國家，DVT的預防明顯低于西方西方和亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率對比邱貴興等報道THR及TKR術(shù)后DVT發(fā)生率低分子肝素預防組術(shù)后發(fā)生率11.8%（8/68）未預防組術(shù)后30.8%（16/52）兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異（P<0.05）余楠生等報道2001~2005

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%（83/402）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%（109/187）DVT在中國同樣高發(fā)呂厚山等報告，1997至1998年間髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率47.1%（24/51）陸蕓等報告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折的發(fā)生率為15.7%DVT在中國同樣高發(fā)北大醫(yī)院麻醉科對233例大手術(shù)病人術(shù)后3-10天行超聲檢查結(jié)果總檢出率47．64％普通外科49.29％胸外科54.77％神經(jīng)外科53.85％泌尿外科47．2％骨科35％。

DVT在中國同樣高發(fā)

DVT在中國同樣高發(fā)

高發(fā)病率在西方國家，總?cè)巳耗臧l(fā)病率DVT為1.0‰，PE為0.5‰。在美國，VTE發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓。高死亡率急性PE中約11%死于發(fā)病后1小時內(nèi)未經(jīng)治療的PE患者病死率達5%~30%高漏診率王辰教授說，因為沒有詳細統(tǒng)計資料，尚無確切數(shù)字，但最保守的估計也在70％以上。阜外醫(yī)院程顯聲教授撰文認為，在我國，肺栓塞的漏診率超過80%。PE的三高率

國內(nèi)特別需要提高對

DVT風險的認識---僅舉幾例遭遇PE的同道醫(yī)者（信息來源協(xié)和醫(yī)院管珩教授）2006.1北大醫(yī)院心內(nèi)科教授熊XX女49

高血壓糖尿病高脂血癥停阿司匹林1周

L4-5椎間盤脫出L4滑椎全麻PCIA

術(shù)后3天下床頭暈臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈倒地惡心吐呼吸困難煩躁瀕死感叫喊（劍下心前區(qū)）唇紫BP166/133－－0ECGRBBB意識喪失呼吸停止CPR床旁超聲右室明顯擴張右室壁無動力

CPB左肺主動脈大量血栓右肺動脈少量血栓術(shù)后肺栓塞2004.10于XX男65急診科教授北大人民醫(yī)院肝上占位剖腹探查

術(shù)后2天呼吸困難氧合下降治療無效死亡尸檢：PE術(shù)后肺栓塞2004.11于XX男54腎內(nèi)科教授

北大人民醫(yī)院椎間盤脫出臥床2周急性膽囊炎膽囊切除術(shù)術(shù)后2天晨起床呼吸困難尸檢：PE術(shù)后肺栓塞男性,42歲,天津醫(yī)院骨科醫(yī)生腘窩占位病變,超聲檢查腓腸肌有血栓,未行

抗凝.2周以后下地,從三樓到一樓死亡

尸檢為PE術(shù)后肺栓塞女,護士長,天津一中心外科乳腺癌手術(shù)

化療,放療發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成下電梯后突然死亡

死因肺栓塞術(shù)后肺栓塞致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3VTE經(jīng)常得不到及時診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.23預防>治療行之有效、事半功倍只要臨床具備DVT預防的意識和相應(yīng)措施，就能大大降低DVT的發(fā)生率。DVT的預防預防與未預防VTE的結(jié)果對比危險因素51%-71%的下肢DVT患者可能發(fā)生PE90%的PE來源于下肢DVT左腿DVT發(fā)生率要高于右腿主防下肢深靜脈血栓風險分層（ACCP-7）IPC（intermittentpneumaticcompression）:間歇式充氣加壓風險分層（ACCP-7）針對不同的預防措施和在不同的危險分層的不同的病人進行療效－利益評估結(jié)合Well’s評分法，施以相應(yīng)的預防措施給臨床以切實可行的操作指導風險分層的意義基本預防藥物預防物理預防DVT預防方法手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用臥床時抬高患肢多做深呼吸及咳嗽動作盡早下床活動鼓勵患者多做踝關(guān)節(jié)，腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動術(shù)中或術(shù)后補液，避免脫水而增加血液黏稠基本預防藥物預防：華法令肝素低分子量肝素磺達肝癸鈉藥物預防33藥物預防在術(shù)中絕對禁止脊髓損傷、顱腦外傷、大手術(shù)等24小時內(nèi)為抗凝藥物禁用期產(chǎn)科慎用，ACCP有提及，爭議很大腎功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時，慎用必須進行臨床監(jiān)測（INR），合理用藥阿司匹林預防DVT無效藥物預防幾點注意深靜脈血拴（DVT）藥物預防35“骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi),所以預防應(yīng)盡早進行?！?/p>

-邱貴興北京協(xié)和醫(yī)院骨科36在《2014第11屆中國血栓論壇》學習班上協(xié)和醫(yī)院ICU劉大為教授特別說明了IPC的抗栓機理，提到健側(cè)肢體使用同樣有效。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）在風險分層中，從中等風險到最高等風險均推薦使用IPC（間歇壓力治療）《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預防指南》推薦使用《ICU病人深靜脈血栓形成預防指南》推薦使用《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》物理預防物理預防措施優(yōu)勢安全----鏈接不增加出血危險，凝血異常及有高危出血風險患者首選。脊髓損傷科、顱腦外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)臟器官出血風險病人適宜有效：效果同低分子肝素方便：不須監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可使用，沒有藥物空窗期結(jié)合Well’s評分表，幾乎可以適用所有住院患者物理預防的優(yōu)勢試驗?zāi)康模?/p>