難治性心力衰竭的綜合治療南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科李新立教授定義難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種常規(guī)治療后，心衰仍不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善CADHypCMValvLVDRemodelingLowEFArrhythmiasDeathPumpFailureCHFSymptomsNonCardiacFactors臨床分類左心衰竭右心衰竭一、左心衰竭病因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減低的心肌病等壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等誘因感染：呼吸道感染最常見心律失常血容量增加過度勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)（醫(yī)源性）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病治療

藥物治療非藥物治療藥物治療

利尿劑(I類，A級)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑(I類，A級)醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類,B級)洋地黃類正性肌力藥物：地高辛(Ⅱa類，A級)非洋地黃類正性肌力藥物8.新藥利尿劑抵抗

心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；托拉噻

米(5～20mg/h)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺(2～5μg/kg-1·min-1)非洋地黃類正性肌力藥物多巴胺：通過刺激β-腎上腺素能受體來增加心肌收縮力和心輸出量。3-5μg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺對心率>100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通過刺激β1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量：2-3μg/kg/min靜滴，無負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來調(diào)整靜脈滴注速度，同時(shí)要監(jiān)測血壓；米力農(nóng)：是磷酸二酯酶抑制劑，同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑25～50μg/kg靜注（大于10min）繼以0.25～0.5μg/（kg·min）靜滴新藥

正性肌力藥物

左西孟旦（Ⅱa類，B級）

鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者

臨床研究表明，靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率

用法：首劑12-24μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓

左西孟旦雙重機(jī)制左西孟旦負(fù)荷量：10分鐘內(nèi)給予12μg/kg維持量：0.1μg/kg/min劑量調(diào)整范圍：0.05~0.2μg/kg/min2012ESC/2012ESC/2013ACCF/AHA心衰指南推薦使用方法

新藥

血管擴(kuò)張藥

rhBNP（Ⅱa類，B級）

內(nèi)源性激素物質(zhì)，擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前、后負(fù)荷，

在無直接正性肌力作用情況下增加CO

該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.015μg·kg-1·min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d

奈西立肽擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)

藥理作用奈西立肽首劑2μg/kg靜注，繼以0.01μg/（kg·min）靜滴維持根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整用量，維持收縮壓在110mmHg以上

ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs104/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019

2012ESC/2013ACCF/AHAHF

心衰指南推薦用法及劑量

新藥

血管加壓素V2受體拮抗劑

目前主要普坦類藥物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受體V1a/V2V2V2V2使用途徑靜脈注射口服口服口服開發(fā)公司AstellasCardioKineSanofi-AventisOtsuka上市情況美國上市未上市未上市美國、歐盟、日本上市中國：2011年9月批準(zhǔn)托伐普坦治療心衰優(yōu)勢能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況其效果要高于強(qiáng)效利尿劑對伴有低鈉血癥的患者尤其合適，同時(shí)能糾正低鈉狀況不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂不影響長期生存率急性心衰的評價(jià)以及循證治療JAmCollCardiol2009；53：557-73より改変對左室心衰的治療ACE-I或ARB

阻滯劑醛固酮拮抗劑ICD*CRT+/-ICD*地高辛*外科治療（瓣形成、左室形成）*瘀血限鹽利尿劑CHDF*血管加壓素抑制劑*心肌缺血抗血小板藥*他汀類*血運(yùn)重建*2次預(yù)防*房顫心率控制?

地高辛?

阻滯劑華法令節(jié)律控制*高血壓ACE-I或ARB

阻滯劑利尿劑等患者教育

淤血：體重、水腫

高血壓：血壓測量

心功能、二尖瓣閉鎖不全：心臟超聲

室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室瘤：心臟超聲

缺血：心臟超聲、核醫(yī)學(xué)檢查、導(dǎo)管檢查等

心室失同步：心電圖（廣幅QRS）循證治療治療對象：評價(jià)方法循環(huán)器病の診斷と治療に関するガイドライン.急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版）http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf(2012年4月閲覧)產(chǎn)品特性總結(jié)產(chǎn)品名稱商品名：蘇麥卡通用名：托伐普坦Tolvaptan產(chǎn)品分類下丘腦垂體激素及其類似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）適應(yīng)癥用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度＜125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者。作用機(jī)理與腎臟的V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排出有效性能有效糾正血鈉，無論是短期（7天）和長期（2年）的試驗(yàn)都是有效的能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2~4小時(shí)開始起效排水能力超過呋塞米（速尿）安全性主要的副反應(yīng)同藥理作用一致，口干、口渴和尿多推薦服法口服，每天15mg，早上服用，5~7天生產(chǎn)進(jìn)口原料，浙江生產(chǎn)(大冢原研產(chǎn)品）22病例沈xx，男性，18歲，因“活動(dòng)后胸悶氣喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心內(nèi)科，初步診斷：擴(kuò)張型心肌?。?）心功能IV級。入院后予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對癥支持治療，因患者入院后雙下肢頑固性水腫，且血鈉低（120.6mmol/L），2012-9-4開始予以間斷使用蘇麥卡，后小便量增多，雙下肢水腫明顯改善，血鈉逐漸恢復(fù)正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。蘇麥卡使用前后與尿量、體重變化關(guān)系非藥物治療超濾藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療若所有利尿劑均無效

可考慮超濾治療----2008年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016超濾禁忌癥無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死二、右心衰竭右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過重左心衰竭（最常見）肺動(dòng)脈栓塞（常見）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室系統(tǒng)性右室容量負(fù)荷過重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法洛氏四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎

左右心室正常剖面圖

慢性嚴(yán)重PAH導(dǎo)致左右心室的病理變化：A,供求比例失衡；B,心指數(shù)下降Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.CoronArteryDis

16,13-18(2005)TimePAH:AProgressive