獨(dú)居老人生活狀況及高血壓自我與家庭管理調(diào)查問卷尊敬的爺爺奶奶:為進(jìn)一步了解獨(dú)居老人的生活，我們擬定了一份有關(guān)獨(dú)居老年人生活能力的問卷，希望您能夠參與進(jìn)來。本調(diào)查不記姓名，答案也沒有對錯(cuò)之分，共有28道問題，大約需要花費(fèi)您30分鐘時(shí)間。請您根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫，謝謝您的支持與合作!1.您的性別:[單選題]*○A.男○B(yǎng).女2.您的婚姻狀況是:[單選題]*○A.離異○B(yǎng).喪偶○C.未婚3.您的子女?dāng)?shù)量:[單選題]*○A.0個(gè)○B(yǎng).1個(gè)○C.2個(gè)○D.3個(gè)○E.4個(gè)及以上4.您目前的身體狀況:[單選題]*○A.非常好○B(yǎng).比較好○C.一般○D.比較差○E.很差5.您覺得您生活自理的能力:[單選題]*○A.非常好○B(yǎng).可以自理○C.能力在下降○D.不能自理6.您目前在家主要從事:[可多選][多選題]*□A.務(wù)農(nóng)□B.打零工□C.家務(wù)□D.宗教活動□E.什么都不做□F.其他_________________7.影響您生活質(zhì)量的主要原因是:[單選題]*○A.健康狀況○B(yǎng).經(jīng)濟(jì)狀況○C.生活日常照護(hù)○D.人際關(guān)系8.您的經(jīng)濟(jì)來源有:[可多選][多選題]*□A.離退休金□B.自己勞動收入□C.子女供給□D.社會救濟(jì)□E.保險(xiǎn)金□F.投資收入□G.養(yǎng)老金□H.其它來源_________________9.您的平均月收入水平:[單選題]*○A.500元以下○B(yǎng).501-1000元○C.1001-1500元○D.1501-2000元○E.2000元以上10.目前的收入水平能否保證您葷素搭配合理？[單選題]*○A.完全能夠保證○B(yǎng).基本能夠保證○C.有一定困難○D.有很大困難○E.完全不能保證11.您現(xiàn)在居住的房子條件怎樣？[單選題]*○A.土磚房，漏風(fēng)漏雨○B(yǎng).土磚房，能遮蔽風(fēng)雨○C.磚瓦平房○D.樓房○E.其他_________________12.您可以獨(dú)立完成以下活動中的哪項(xiàng)?[可多選][多選題]*□A.吃飯□B.穿衣□C.上廁所□D.洗澡□E.控制大小便□F.室內(nèi)行走13.您可以獨(dú)立完成以下活動中的哪項(xiàng)?[可多選][多選題]*□A.洗衣□B.做飯□C.去鄰居家串門□D.外出買東西□E.提起5公斤物品□F.連續(xù)行走2公里□G.連續(xù)蹲下站起3次□H.獨(dú)立乘坐交通工具出行14.您是否需求別人照料？[單選題]*○A.是○B(yǎng).否15.對您進(jìn)行日常生活的照顧者是誰:[跳轉(zhuǎn)題][多選題]*□A.無人照顧□B.子女□C.朋友、鄰居□D.志愿人員□E.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)16.您對您目前的生活狀態(tài)是否滿意:[單選題]*○A.非常滿意○B(yǎng).比較滿意○C.一般○D.不太滿意○E.很不滿意17.您生活中最擔(dān)心的問題是:[可多選][多選題]*□A.孤獨(dú)寂寞□B身體健康狀況較差□C.生活條件差□D.生活無人照料□E.經(jīng)濟(jì)沒保障□F.沒錢看病□G.發(fā)生緊急情況時(shí)無人在身邊□H.失去自理能力□I.失去生活來源18.您有以下哪些慢性病?[可多選][多選題]*□A.高血壓□B.心臟病□C.關(guān)節(jié)炎□D.腦血管病□E.糖尿病□F.胃炎□G.其他_________________您有以下愛好嗎（若無，則無需填寫）[多選題]□吸煙□飲酒□暴食□賭博您的醫(yī)療費(fèi)用由誰來承擔(dān):[可多選][多選題]*□A.子女□B.個(gè)人□C.醫(yī)?！鮁.其他_________________您是否能夠負(fù)擔(dān)您的醫(yī)療費(fèi)用?[單選題]*○A.完全能夠承擔(dān)○B(yǎng).基本能夠承擔(dān)○C.有一定困難○D.有很大困難○E.完全不能承擔(dān)您享受下列醫(yī)療保險(xiǎn)嗎?[單選題]*○A.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)○B(yǎng).城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)○C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療○D.商業(yè)保險(xiǎn)○E.沒有保障您所在社區(qū)為您提供醫(yī)療健康服務(wù)嗎?[單選題]*○A.有○B(yǎng).無您平時(shí)娛樂活動主要有:[可多選][多選題]*□A.打麻將、撲克□B.鄰里走動□C.參加老年文娛活動□D.在家看電視□E.做家務(wù)看小孩□G.其它_________________您感覺生活孤獨(dú)或乏味嗎?[單選題]*○A.從來沒有○B(yǎng).偶爾○C.有時(shí)○D.總是○E.幾乎每天在過去的２周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？[單選題]*○是○否治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？[單選題]*○是○否當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？[單選題]*○是○否昨天您服藥了嗎？[單選題]*○是○否當(dāng)您覺得自己的血壓已經(jīng)得到控制，您是否停止過服藥?[單選題]*○是○否您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？[單選題]*○是○否您覺得要記住按時(shí)按量服藥很困難嗎？[單選題]*○從不○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?！鹚袝r(shí)間您會使用什么方法或工具來提醒自己服藥？[填空題]_________________________________您家里是否有電子血壓計(jì)[單選題]*○A.有○B(yǎng).無血壓監(jiān)測頻率[單選題]*○C.每天＞1次○D.每天1次○E.每周1次○F.每月1次血壓監(jiān)測時(shí)間[單選題]*○A.晨起時(shí)○B(yǎng).晚睡前○C.晨起+晚睡前○D.無固定時(shí)間○E.有癥狀時(shí)您是否知道您的血壓在一天24小時(shí)內(nèi)是有規(guī)律變化的？[單選題]*○是○否您是否知道24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測（不影響您活動的情況下，它自動監(jiān)測您白天和夜間的血壓的一項(xiàng)檢查技術(shù)）？[單選題]*○是○否您是否認(rèn)為您自己、家屬或其他測量者測量血壓的方法需要正規(guī)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)？[單選題]*○是○否您是否認(rèn)為有必要一天多次（超過2次）測量血壓？[單選題]*○是○否您或者您家屬是否知道如何正確的測量血壓？[單選題]*○是○否如果您連續(xù)幾天在服藥前測量血壓后，血壓并不高，是否就代表您的高血壓已經(jīng)控制好？[單選題]*○是○否如果您每天上午測量血壓后，血壓并不高，是否就代表您的高血壓己經(jīng)控制好？[單選題]*○是○否您是否知道血壓波動與情緒變化及身心愉快有關(guān)？[單選題]*○是○否您的家庭是否有人幫助或提醒您吃降壓藥[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您的家庭(家人、親戚)是否幫助您支付高血壓管理的費(fèi)用[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)常○E總是您的家庭是否有人陪同運(yùn)動或者提醒您多做運(yùn)動[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您的家庭是否有人幫助或提醒您日常監(jiān)測血壓[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您的家庭是否有人幫助您達(dá)到控鹽、控油的要求[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您的家庭是否有人提醒或監(jiān)督您多吃蔬菜、水果[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您是否愿意和家人傾訴、分享自己的情緒[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您的家庭是否有人給您提供情緒(精神)支持[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)常○E總是您認(rèn)為家庭在您控制高血壓的過程中的作用如何[單選題]*○A從不○B(yǎng)很少○C偶爾○D經(jīng)?！餎總是您認(rèn)為您的家庭給予了您的血壓控制哪些幫助？（心理、經(jīng)濟(jì)、用藥和生活）[多選題]*□A給我科普高血壓相關(guān)知識□B提醒和監(jiān)督我吃降壓藥□