深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥處理一、血腫預(yù)防及處理1．充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點(diǎn)及其與之相伴行的動(dòng)脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作；對(duì)于新操作者應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，穿刺方法一定要準(zhǔn)確。防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫。2．穿刺針進(jìn)入血管后，需確認(rèn)所進(jìn)入的血管為靜脈，方可插入擴(kuò)張器。否則，如誤入動(dòng)脈，又使用擴(kuò)張器，則更易引起出血。3．嚴(yán)格掌握穿刺的適應(yīng)證，凝血功能異常的患者禁作此項(xiàng)操作。使用抗凝劑的患者拔管時(shí)局部加壓按壓，時(shí)間3～5分鐘。4．如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺，禁在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以避免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺、拔針，局部加壓止血。5．操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。6．穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面朝向心臟方向，針稍稍退出再置入導(dǎo)絲或稍前進(jìn)再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷、形成血腫。7．已形成血腫者，根據(jù)血腫范圍大小采取相應(yīng)的措施。小的血腫無需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進(jìn)血液凝固，48小時(shí)后再用熱敷促進(jìn)淤血吸收。二、導(dǎo)管感染預(yù)防及處理1．選擇一次性的中心靜脈導(dǎo)管：穿刺之前對(duì)穿刺包的密封度、有效期進(jìn)行仔細(xì)檢查。2．嚴(yán)格對(duì)穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)更換穿刺部位的敷料，定時(shí)更換輸液接頭及輸液管。3．病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要，最長(zhǎng)留置7～10天拔管?；蚋鼡Q部位重新穿刺置管。4．對(duì)于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)藥液，以提高機(jī)體抵抗力。5．置管的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。6．根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細(xì)菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物。三、氣胸、血?dú)庑仡A(yù)防及處理1．嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證，穿刺定位要準(zhǔn)確，熟練操作技術(shù)，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑。待患者安靜后方可實(shí)行。2．穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時(shí)拍胸片以確定有無氣胸。3．若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無需特殊處理，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次。每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。4．若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重形成的張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查。處理肺部破裂口。5．若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動(dòng)或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可使用負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張的過程中破口隨之關(guān)閉。6．患者由于氣胸的存在往往會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度的下降，所以要給患者吸氧。．必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。7．血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)妮斞?，?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。8．在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，應(yīng)用抗生素防治感染。四、胸、腹腔積液預(yù)防及處理1．每次輸液前應(yīng)先回抽有無回血，有回血時(shí)方能連接輸液管輸液，無回血時(shí)立即拔管，更換部位重新穿刺。2．出現(xiàn)胸、腹腔積液時(shí)，協(xié)助患者取半臥位或高枕臥位，給予吸氧。3．量較少時(shí)可不必特殊處理，會(huì)自行吸收；量較多時(shí)可在B超定位下進(jìn)行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時(shí)，可行胸腔閉式引流術(shù)。4．必要時(shí)給予抗感染治療。五、空氣栓塞預(yù)防及處理1．操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時(shí)頭部低位200，在呼氣狀態(tài)時(shí)插管。2．醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，操作前認(rèn)真檢查留置導(dǎo)管、輸液管的質(zhì)量；勤巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否牢固，有無脫出等；及時(shí)更換液體，防止滴空；接輸液管或靜脈推注前排盡空氣；加壓輸液輸血時(shí)應(yīng)有專人看守；管道的連接處(肝素帽、三通管)要連接緊密；盡量避免開放式輸液。3．進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，可以通過深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的血液。大量氣體進(jìn)入后立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則會(huì)浮向右心室的尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收；如氣泡過大可同時(shí)應(yīng)用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進(jìn)入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收。4．給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。5．嚴(yán)重者應(yīng)用表面張力活化劑。六、靜脈血栓形成預(yù)防與處理1．選用質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過硬引起血管內(nèi)膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時(shí)血小板易凝集形成血栓，置管時(shí)間最好不要超過一周。2．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出并注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。3．拔管過程中，導(dǎo)管末端未退出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4．一般治療：臥床1～2周，可減輕疼痛。并使血栓緊粘于靜脈壁的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流?；贾韪哂谛呐K水平，約離床面20～30cm，膝關(guān)節(jié)宜安置于50～100的微屈曲位。床腳抬高300。②保持大便通暢。以免用力排便使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。③開始起床后應(yīng)穿有壓差或無壓差長(zhǎng)統(tǒng)彈力襪，前者踝部的壓力為2.19kPa(18mmHg)。股部壓力為0.80～1.06kPa(6～8mmHg)，可改善靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時(shí)間為6周~3個(gè)月。5．抗凝治療：①肝素：有下列幾種用法：A．5000U靜注，以后750—1000U／h靜滴，12小時(shí)后再調(diào)整劑量使部分凝血活酶時(shí)間(PTT)達(dá)到正常的1.5倍或部分激活的凝血活酶時(shí)間(APTT)達(dá)到正常對(duì)照的大約2倍。B．5000U靜注，每4～6小時(shí)一次。C．如不能找到合適的靜脈，可皮下注射肝素5000U，每4～6小時(shí)一次，或15000～30000U，每12小時(shí)一次。上述肝素治療應(yīng)維持5～7日。②華法林：肝素治療5天后口服華法林，10～15mg／日，2～3日，直到凝血酶原時(shí)間達(dá)正常水平的1.2～1.5倍。其后，給予維持量2.5mg／日，持續(xù)3～4月。6．抗凝劑禁忌的患者中，對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法。7．腰交感神經(jīng)阻滯。8．手術(shù)治療：上述治療48～72小時(shí)無效時(shí)，可考慮作靜脈血栓摘除術(shù)或Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù)。七、導(dǎo)管折斷預(yù)防及處理1．嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管。留置前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。2．鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮趺外保持2～3cm并用膠布加固。3．疑似穿刺針割斷導(dǎo)管，拔管時(shí)將穿刺針與導(dǎo)管一同拔出。4．拔除留置導(dǎo)管時(shí)。用力適當(dāng)，如遇阻力?？蓪?dǎo)管往里推送少許，再慢慢往外拔。切勿強(qiáng)行拔管。5．醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)置管操作培訓(xùn)，熟練掌握操作技術(shù)后方可進(jìn)行單獨(dú)操作。6．如折斷的導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導(dǎo)管取出，同時(shí)加用抗生素防治感染。八、心律失常預(yù)防及處理1．操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長(zhǎng)度，頸內(nèi)靜脈穿刺置管的長(zhǎng)度在15～17cm；鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度一般5～10cm即可。2．穿刺置管時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)的變化，出現(xiàn)心律失常時(shí)將導(dǎo)管退出少許。3．通過頸內(nèi)靜脈置管輸液時(shí)，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時(shí)，嚴(yán)密觀察輸液速度，防止滴注速度過快。如因輸液速度過快引起心律失常。應(yīng)立即減慢滴速。4．由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導(dǎo)管常能自行終止，一般無需藥物治療。九、心包填塞預(yù)防與處理1．操作前認(rèn)真檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管。送管不宜過深，鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度據(jù)病人的具體情況而定，一般5～10cm即可。2．立即停止輸液，降低輸液容器的位置至心臟水平，利用重力引流或吸出心包腔、縱隔內(nèi)的液體，然后拔出導(dǎo)管。3．協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，給予氧氣吸入。4．立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心包穿刺排除心包腔內(nèi)積液。最好放置心包引流管，如無效需馬上