根尖囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為根尖囊腫（ICD-10:K04.802）；行：根尖囊腫摘除術(shù)或者根尖囊腫摘除+骨粉植入術(shù)（24.4;24.4+76.9206）；二、 診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南－口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2006年12月第一版）病史：早期沒有癥狀，囊腫緩慢腫大，隨著囊腫增大，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形，根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。合并急性感染時(shí)出現(xiàn)疼痛。體檢：根尖部的齦黏膜呈半球形隆起，手壓時(shí)像有乒乓球感，有彈性。囊腫壓迫鄰近牙時(shí)，有松動(dòng)或移動(dòng)。影像學(xué)檢查：X線片上呈圓形或卵圓形透光影像，周圍有一狹窄的白色條狀邊緣。囊腫與深度齲齒或殘根牙相伴。三、 選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2004年1月第一版）腫物的大小，位置。腫物與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。病人的全身情況。征得患者及家屬同意。四、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-10天五、 進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：無急性感染的根尖囊腫。無嚴(yán)重合并癥：高血壓，心臟病，糖尿病，肝腎疾病等。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。完善根管治療。囊腫未涉及上頜竇。六、術(shù)前準(zhǔn)備1-2天，術(shù)前所必須的檢査項(xiàng)目：血細(xì)胞分析+凝血4項(xiàng)、尿液分析+尿沉渣、大便常規(guī)+0B；住院生化、免疫3項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半（根據(jù)患者意愿酌情選擇）；血型鑒定；心電圖、胸部正側(cè)位片，全景片；CT或MR（必要時(shí)）。七、 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：預(yù)防性抗菌藥物選擇為第一、二代頭孢類+抗厭氧菌類抗生素預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。八、 手術(shù)日為入院第2-3天九、麻醉方式：局部麻醉；局部麻醉加強(qiáng)化麻醉；氣管插管全麻.十、術(shù)中用藥：無 輸血：無 病理：常規(guī)病理十一、術(shù)后用藥：術(shù)后預(yù)防用抗生素6-8天十二、術(shù)后住院恢復(fù)：5-7天十三、術(shù)后必須復(fù)查的項(xiàng)目：無十四、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）一般情況良好；傷口愈合良好，無感染（出院后一周門診復(fù)診拆線）；無手術(shù)并發(fā)癥。十五、有無變異及分析原因：1、術(shù)前化驗(yàn)異常；2、周末、節(jié)假日；3、手術(shù)并發(fā)癥影響。

根尖囊腫住院臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為根尖囊腫（ICD-10：K04.802）擬行：根尖囊腫摘除術(shù)或者根尖囊腫摘除+骨粉植入術(shù)（24.4;24.4+76.9206）患者姓名： 性別：—年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日8—10天日期住院第一天住院第二天（手術(shù)日）診療工作□病人上午空腹入院，取血，開具體常規(guī)化驗(yàn)、檢查單□詢問病史、體格檢查，完成住院病歷和首次病程記錄，初步診斷□下午確認(rèn)化驗(yàn)檢查結(jié)果□上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□上級(jí)醫(yī)師查房記錄及術(shù)前小結(jié)□簽署“手術(shù)知情同意書”向患者及家屬交代術(shù)前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)□手術(shù)準(zhǔn)備，開術(shù)前醫(yī)□手術(shù)：根尖囊腫摘除術(shù)或者根尖囊腫摘除+骨粉植入術(shù)□開術(shù)后醫(yī)囑□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄□向家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況并記錄交班醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□口腔科II級(jí)護(hù)理□半流飲食□朵貝氏液10mlTid嗽口臨時(shí)醫(yī)囑：□血細(xì)胞分析+凝血4項(xiàng)、尿液分析+尿沉渣、大便常規(guī)+0B、住院生化、免疫3項(xiàng)、血型鑒定、乙肝兩對(duì)半（根據(jù)患者意愿酌情選擇）□心電圖、胸部正側(cè)位片□朵貝氏液60MLX2□滅菌注射用水500ML手術(shù)醫(yī)囑：□明日上午在局部麻醉下（或者插管全麻）行根尖囊腫摘除術(shù)或者根尖囊腫摘除+骨粉植入術(shù)□必要時(shí)術(shù)前用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)阻滯麻醉下或全麻下彳丁根尖囊腫摘除術(shù)或者根尖囊腫摘除+骨粉植入術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)□口腔科I級(jí)護(hù)理II級(jí)護(hù)理□術(shù)后6小時(shí)半流食□朵貝氏液10mlTid嗽口□抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：□注意傷口滲血1.入院接待1.完善必要的送手術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)理與健康教育□護(hù)士自我介紹，認(rèn)識(shí)病人，致以問候□核對(duì)姓名、診斷，及手腕標(biāo)識(shí)帶□安排床位□填寫一覽表、床頭卡□介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)建立患者健康檔案□詢問病情，采集簡(jiǎn)單病史□檢測(cè)生命體征、體重□全面評(píng)估病人，完成首次護(hù)理記錄□完成護(hù)理病歷簽署知情冋意書□廉潔行醫(yī)協(xié)議書□病情委托書□耗材使用意向書□診療及藥物使用意向書健康教育□介紹環(huán)境設(shè)施及常規(guī)診療程序□住院相關(guān)制度宣教：生活、衛(wèi)生、外出□提醒社保病人入院3天內(nèi)辦理登記手續(xù)□介紹“根尖囊腫”的疾病特點(diǎn)、常用治療方法及效果、術(shù)前檢查內(nèi)容及程序，住院時(shí)間、大致住院費(fèi)用等□告知手術(shù)安排、送接手術(shù)程序□告知術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)事宜□術(shù)前取下首飾、活動(dòng)假牙、假發(fā)，沐浴、更衣,、男士刮胡須□貴重物品妥善放置□60歲以上者留陪護(hù)□術(shù)前口腔清潔，術(shù)晨刷牙漱口完善必要的送手術(shù)前準(zhǔn)備□監(jiān)測(cè)生命體征□持病歷核對(duì)床號(hào)、姓名、診斷，術(shù)式及手腕標(biāo)識(shí)帶、藥物過敏史□確認(rèn)術(shù)前檢查、醫(yī)囑均已完成□確認(rèn)前晚22：00后禁食禁飲□確認(rèn)患者處于正常術(shù)前狀態(tài)□確定送手術(shù)方式（車床、步行）□協(xié)助患者更衣□取下首飾、發(fā)夾、眼鏡及活動(dòng)假牙□填寫術(shù)前準(zhǔn)備□遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥送手術(shù)□攜病歷、交接表、手術(shù)用藥等送手術(shù)□與家人一同把病人送到手術(shù)室□通知手術(shù)室護(hù)士接病人□與接手術(shù)護(hù)士共同查對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、診斷、術(shù)式及手腕標(biāo)識(shí)帶，術(shù)前用藥，是否簽署手術(shù)同意書等執(zhí)行護(hù)士簽名接術(shù)后病人□病人回房前鋪好病床，準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀等□與麻醉師一同交接，協(xié)助過床□了解術(shù)中情況、麻醉及手術(shù)方式□查看和核對(duì)靜脈通道、輸液情況□查看病人受壓皮膚，傷口滲血情況□測(cè)量生命體征□告知陪護(hù)人觀察項(xiàng)目及報(bào)告方法□書寫接手術(shù)護(hù)理記錄□A組長(zhǎng)在護(hù)理記錄空白處開專科觀察項(xiàng)目

□按醫(yī)囑術(shù)前□按醫(yī)囑術(shù)前6小時(shí)禁食和水□告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥□告知術(shù)后保持口腔清潔的益處和必要性□告知術(shù)后進(jìn)食流食或半流食□告知患者及家人手術(shù)回病房可能繼續(xù)靜脈輸液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，目的是預(yù)防感染、減輕不適及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，不必緊張□心理輔導(dǎo)：鼓勵(lì)說出心里感受，有針對(duì)性疏導(dǎo)，解除其顧慮接診護(hù)士簽名 執(zhí)行醫(yī)囑□已開具的治療醫(yī)囑□打印檢驗(yàn)條碼□胸部正、側(cè)位X-Ray攝片、心電圖檢查□配制漱口液：朵貝氏100ML加注射用水500ml交病人，教會(huì)病人漱口的方法和次數(shù)執(zhí)行護(hù)士簽名 執(zhí)行護(hù)士簽名 査對(duì)和執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑□告知陪護(hù)人術(shù)后平臥6小時(shí)后可改自然舒適臥位或半坐臥位、進(jìn)食流食或半流食、術(shù)后第一天可下床活動(dòng)，注意安全□按醫(yī)囑補(bǔ)液□定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征□定時(shí)檢查切口、唾液情況□向主管或值班醫(yī)生通報(bào)各種突發(fā)事件和異常情況□隨時(shí)提供必要的幫助執(zhí)行護(hù)士簽名 按時(shí)巡視病人，觀察病情協(xié)助病人進(jìn)行床上擦浴認(rèn)真完成交接班按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班□無□有，具體原因:1、2、□無□有，□無□有，具體原因:1、2、□無□有，具體原因：1、2、A班 P班 N班日期住院第二至五天（術(shù)后至二天）住院第六至八天（術(shù)后二至五天）住院第九至十天（出院日）診療工作□科主任（或副主任醫(yī)師以上）查房：進(jìn)行手術(shù)切口、感染、并發(fā)癥的評(píng)估，指導(dǎo)下一步治療□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及復(fù)情況家屬交代術(shù)后恢情況□上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口感染、并發(fā)癥的評(píng)估□完成日常病程記錄□醫(yī)師查房，評(píng)估療效，確定今日是否可以出院□若可以出院，則完成出院記錄□通知患者及家屬今天出院□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期□將出院記錄副本及診斷證明交給患者醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□口腔科II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥（大、中、?。╅L(zhǎng)期醫(yī)囑：□口腔科II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□今日出院□出院帶藥護(hù)理及康教育醫(yī)護(hù)溝通□晨交班時(shí)通報(bào)患者術(shù)后情況□向主管醫(yī)生通報(bào)患者特殊感受和需求執(zhí)行護(hù)士簽名執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征□指導(dǎo)飲食、活動(dòng)□按醫(yī)囑補(bǔ)液治療□指導(dǎo)病人保持口腔清潔，餐后漱口醫(yī)護(hù)溝通：□同術(shù)后第1天執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血壓□指導(dǎo)飲食、活動(dòng)：半流、下床活動(dòng)□按醫(yī)囑補(bǔ)液治療□指導(dǎo)病人保持口腔清潔，餐后漱口健康教育醫(yī)護(hù)溝通□晨交班時(shí)通報(bào)患者術(shù)后恢復(fù)情況□通報(bào)病人處于可出院休息的良好狀態(tài)執(zhí)行護(hù)士簽名協(xié)助辦理出院□告知出院程序：持押金單和結(jié)算單到1樓出入院處辦理結(jié)帳手續(xù)并打印住院費(fèi)

健康教育□告知術(shù)后活動(dòng)的注意事項(xiàng)，如循序漸進(jìn)、防摔、體位性低血壓等□指導(dǎo)陪護(hù)人員護(hù)理與協(xié)助方法□強(qiáng)調(diào)陪護(hù)人員不能在病床上坐、躺□告知術(shù)后飲食要求及變更程序□口知術(shù)后探視及莊意事項(xiàng)□詳細(xì)解答術(shù)后疼痛及各種異常感受執(zhí)行護(hù)士簽名按時(shí)巡視病人，觀察病情，實(shí)時(shí)護(hù)理記錄認(rèn)真完成交接班□告知術(shù)后飲食要求及變更程序□詳細(xì)解答術(shù)后疼痛及各種異常感受執(zhí)行護(hù)士簽名按時(shí)巡視病人，觀察病情，實(shí)時(shí)護(hù)理記錄認(rèn)真完成交接班用清單；到護(hù)士站取回門診病歷