胸痛的鑒別診斷和分級(jí)詳解演示文稿本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分（優(yōu)選）胸痛的鑒別診斷和分級(jí)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分胸痛的常見(jiàn)原因本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分致命性胸痛的鑒別診斷本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分胸痛患者的診療程序本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分就診胸痛0進(jìn)入監(jiān)護(hù)各性化治療選擇合適的診斷及治療心臟監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血氧生命體征建立通路12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌酶標(biāo)記物其他化驗(yàn)檢查胸片病史體征AMI進(jìn)行性心肌缺血高危到達(dá)后15分鐘內(nèi)首先評(píng)估1小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PTCA穩(wěn)定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危繼續(xù)評(píng)價(jià)可能存在其它疾病無(wú)危險(xiǎn)性出院處理本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分急性冠脈綜合征（ACS）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分ACS危險(xiǎn)因素年齡>40男性或絕經(jīng)后的婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運(yùn)動(dòng)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分ACS心電圖表現(xiàn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低>1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置>1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)深倒T提示LAD近端狹窄非特異性ST－T改變（<1mm），特異性差癥狀相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分全導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁：V7-V9/V3R--V5RV1導(dǎo)R波高大：V7-V9右室梗的診斷多次、反復(fù)描記ECG本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分心肌壞死標(biāo)記物本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗(yàn)數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分TnI水平預(yù)測(cè)UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風(fēng)險(xiǎn)比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危行血運(yùn)重建的根據(jù)復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危局限性：二維本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危，

適于血管重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽(yáng)性心肌影像學(xué)陽(yáng)性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項(xiàng)穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V絕對(duì)非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分ACS處理程序本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分肺栓塞本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳－Dimer本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動(dòng)脈造影本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分主動(dòng)脈夾層本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分易患因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos綜合征孕期本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動(dòng)脈游走疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛由于可以發(fā)生卒中，AMI，肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分胸片：縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT檢查方法本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分檢查方法MRI動(dòng)脈造影本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分急性心包炎本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分心電圖表現(xiàn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分是最常見(jiàn)的心臟瓣膜性疾病，女性多見(jiàn)胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈，過(guò)度通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）嚴(yán)重者可發(fā)生休克，感染性心內(nèi)膜炎，充血性心力衰竭，心律失常聽(tīng)診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可通過(guò)心臟超聲確診二尖瓣脫垂本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分氣胸本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽(tīng)診：一側(cè)呼吸音降低本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分胃腸道疾病本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分臨床特點(diǎn)食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解食管痙攣突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分診斷不能通過(guò)治療來(lái)確診原因1、多數(shù)類(lèi)似癥狀有安慰劑效應(yīng)，如病情緩解，則容易低估病情2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類(lèi)似治療反應(yīng)3、硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時(shí)才可應(yīng)用抑酸藥并需囑患者就診于消化科本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分急診胸痛患者臨床及危險(xiǎn)因素分析本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分臨床資料于1999年5月---2001年11月就診于我院急診的胸痛病人根據(jù)胸痛病史，臨床資料,12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，靜脈血酶聯(lián)反應(yīng)測(cè)定TNI，將患者初步診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)34分男126