內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)內(nèi)科教研室講授要點概述病因病機診斷與鑒別診斷辨證論治辨證要點治療原那么分證論治概述概念歷史沿革范圍概念內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失調(diào)為根本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩，病程較長，熱勢輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。歷史沿革(1)早在?內(nèi)經(jīng)?即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載，其中對陰虛發(fā)熱的論述較詳。?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?以小建中湯治療手足煩熱，可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。?太平圣惠方·第二十九卷?治療虛勞熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為后世治療朋虛發(fā)熱提供了借鑒。宋·錢乙?小兒藥證直訣?在?內(nèi)經(jīng)?五臟熱病學(xué)說的根底上，提出了五臟熱證的用方，錢氏并將腎氣九化裁為六味地黃九．為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個重要的方劑。歷史沿革(2)金元李東垣對氣虛發(fā)熱的辨證及治療做出了重要的奉獻(xiàn)，以其所擬定的補中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在?內(nèi)外傷辨惑論?里，對內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了詳細(xì)的論述。朱丹溪對陰虛發(fā)熱有較多的論述，強調(diào)保養(yǎng)陰精的重要性。歷史沿革(3)?景岳全書·寒熱?對內(nèi)傷發(fā)熱的病因作了比較詳細(xì)的論述，張景岳對陽虛發(fā)熱的認(rèn)識，足以補前人之所未及，其用右歸飲、理中湯、大補元煎、六味回陽飲等作為治療陽虛發(fā)熱的主要方劑，值得參考。明·秦景明?癥因脈治·內(nèi)傷發(fā)熱?最先明確提出“內(nèi)傷發(fā)熱〞這一病證名稱，擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯，可供治療氣虛發(fā)熱及血虛發(fā)熱參考。清·李用粹?證治匯補·發(fā)熱?將外感發(fā)熱以外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陽郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱(主要指氣虛發(fā)熱)、陽虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、淤血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱共11種，對發(fā)熱的類型進(jìn)行了詳細(xì)的歸納。?醫(yī)林改錯?及?血證論?二書對淤血發(fā)熱的辨證及治療做出了重要奉獻(xiàn)。范圍但凡不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病及局部慢性感染性疾病歷引起的發(fā)熱，和某些原因不明的發(fā)熱，具有內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨證論治。病因病機

病因久病體虛飲食勞倦情志失調(diào)外傷出血1.久病體虛由于久病或原本體虛，失于調(diào)理，以致機體的氣、血、陰、陽虧虛，陰陽失衡而引起發(fā)熱。假設(shè)中氣缺乏，陰火內(nèi)生，可引起氣虛發(fā)熱；久病心肝血虛，或脾虛不能生血，或長期慢性失血，以致血虛陰傷，無以斂陽，導(dǎo)致血虛發(fā)熱；素體陰虛，或熱病日久，耗傷陰液，或治病過程中誤用、過用溫燥藥物，導(dǎo)致陰精虧虛，陰衰那么陽盛，水不制火，而導(dǎo)致陰虛發(fā)熱。寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽，脾腎陽氣虧虛，虛陽外浮，導(dǎo)致陽虛發(fā)熱。2.飲食勞倦由于飲食失調(diào)，勞倦過度，使脾胃受損，水谷精氣不充，以致中氣缺乏，陰火內(nèi)生，或脾虛不能化生陰血，而引起發(fā)熱。假設(shè)脾胃受損，運化失職，以致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，進(jìn)而引起濕郁發(fā)熱。3．情志失調(diào)情志抑郁，肝氣不能條達(dá)，氣郁化火，或惱怒過度，肝火內(nèi)盛，導(dǎo)致氣郁發(fā)熱。正如?丹溪心法·火?所概括的“凡氣有余便是火〞。情志失調(diào)亦是導(dǎo)致淤血發(fā)熱的原因之一。每在氣機郁滯的根底上，日久不愈，那么使血行淤滯而導(dǎo)致血淤發(fā)熱。4.外傷出血外傷以及出血等原因?qū)е掳l(fā)熱主要有兩個方面：一是外傷以及出血使血循不暢，痰血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血窒雍遏不通，因而引起淤血發(fā)熱。二是外傷以及血證時出血過多，或長期慢性失血，以致陰血缺乏，無以斂陽而引起血虛發(fā)熱。病機根本病機病位病理性質(zhì)病機轉(zhuǎn)化根本病機本病以臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽虧虛為根本病機病位本病初期一般涉及一個或幾個臟腑，日久那么影響到五臟。病理性質(zhì)虛、實兩類。由氣郁化火、淤血阻滯及痰濕停聚所致者屬實，其根本病機為氣、血、濕等郁結(jié)，雍遏化熱而引起發(fā)熱。由中氣缺乏、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者居虛。其根本病機是氣、血、陰、陽虧虛，或因陰血缺乏，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發(fā)熱，或因陽氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽氣外浮而發(fā)熱。病機轉(zhuǎn)化本病病機比較復(fù)雜，可由一種也可由多種病因同時引起發(fā)熱，如氣郁血淤、氣陰兩虛、氣血兩虛等。久病往往由實轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛，而成為虛實兼夾之證的情況較為多見。其它如氣郁發(fā)熱日久傷陰，那么轉(zhuǎn)化為氣郁明虛之發(fā)熱；氣虛發(fā)熱日久，病損及陽，陽氣虛衰，那么開展為陽虛發(fā)熱。診查要點診斷依據(jù)

1．內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被那么溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2．一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血癌、濕阻的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。3．無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。病證鑒別內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：內(nèi)傷發(fā)熱的診斷要點已如上述，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點是：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。

相關(guān)檢查發(fā)熱，尤其是較長時間的慢性發(fā)熱涉及多個病種，必要時可作有關(guān)的實驗室檢查，以進(jìn)一步協(xié)助診斷。血、尿、糞三項常規(guī)檢查，血沉測定，心電圖以及X線胸部透視或攝片應(yīng)作為慢性發(fā)熱時必須進(jìn)行的檢查。疑心結(jié)締組織疾病時，作鏈球菌溶血素“O"曠效價測定、血中狼瘡細(xì)胞檢查以及有關(guān)血清免疫學(xué)檢查。疑心肝臟疾病時，作常規(guī)肝功能檢查。疑心甲狀腺疾病時，作根底代謝檢查。有未能解釋原因的嚴(yán)重貧血時，須作骨髓象檢查。辨證論治一、辨證要點1．辨證據(jù)虛實應(yīng)依據(jù)病史、病癥、脈象等辯明證候的虛實，這對治療原那么確實定具有重要意義。由氣郁、血淤、痰濕所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實；由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。假設(shè)邪實傷正及因虛致實，表現(xiàn)虛實夾雜證候者，應(yīng)分析其主次。2．辨病情輕重病程長久，熱勢亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾證多，均為病情較重的表現(xiàn)。反之病情較輕。假設(shè)內(nèi)臟無實質(zhì)性病變，僅屬一般體虛所致者，病情亦輕。二、治療原那么根據(jù)證候、病機的不同而分別采用有針對性的治法。屬實者，治宜解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱。屬虛者，那么應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物外，其余均應(yīng)以補為主。對虛實夾雜者，那么宜兼顧之。三、證治分類1．陰虛發(fā)熱證2．血虛發(fā)熱證3．氣虛發(fā)熱證4．陽虛發(fā)熱證5．氣郁發(fā)熱證6．痰濕郁熱證7．血瘀發(fā)熱證1．陰虛發(fā)熱證午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。代表方：清骨散加減。本方具有清虛熱，退骨蒸的成效，為治療陰虛發(fā)熱的常用方劑。常用藥：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青苗、秦艽清退虛熱，鱉甲滋陰潛陽。2．血虛發(fā)熱證發(fā)熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血。代表方：歸脾湯加減。本方具有補氣生血，健脾養(yǎng)心的成效，適用于心脾氣血缺乏之發(fā)熱。常用藥：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)血，酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香健脾理氣。3．氣虛發(fā)熱證發(fā)熱，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。證機概要：中氣缺乏，陰火內(nèi)生。治法：益氣健脾，甘溫除熱。代表方：補中益氣湯加減。本方具有益氣升陽，調(diào)補脾胃的成效，適用于氣虛發(fā)熱證，是甘溫除熱的代表方劑。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升舉清陽，又能透泄熱邪。4．陽虛發(fā)熱證發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣儲言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便搪，面色恍白，舌質(zhì)談胖，或有齒疽，苔白潤，脈沉細(xì)無力。治法：溫補陽氣，引火歸原。代表方：金匱腎氣丸加減。本方具有溫補腎陽的成效，適用于陽虛發(fā)熱證。本方雖為溫陽劑，但方中卻配伍了養(yǎng)陰藥，其意義在于陰陽相濟。常用藥：附子、桂枝溫補陽氣；山茱萸、地黃補養(yǎng)肝腎；山藥、茯苓補腎健脾；丹皮、澤瀉清泄肝腎。短氣甚者，加人參補益元氣；陽虛較甚者加仙茅、仙靈脾溫腎助陽；便溏腹瀉者，加白術(shù)、炮干姜溫運中焦。5．氣郁發(fā)熱證發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝理氣，解郁瀉熱。代表方：丹桅逍遙散加減。本方由逍遙散加丹皮、梔子而成，具有疏肝解郁，清熱瀉火的成效，適用于氣郁發(fā)熱證。常用藥：丹皮、梔子清肝瀉熱；柴胡、薄荷疏肝解熱；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草培補脾土。氣郁較甚，可加郁金、香附、青皮理氣解郁；熱象較甚，舌紅口干，便秘者，可去白術(shù)，加龍膽草、黃芩瀉肝火；婦女假設(shè)兼月經(jīng)不調(diào)，可加澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)。6．痰濕郁熱證低熱，午后熱甚，心內(nèi)煩熱、胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲．嘔惡、大便稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈溺數(shù)治法：燥濕化痰，清熱和中。代表方：黃連溫膽場合中和湯加減。前方理氣化痰，燥濕清熱，適用于痰濕郁而化熱之證；前方清熱燥濕，理氣化痰，適用于痰濕郁熱證。常用藥：半夏、厚樸燥濕化痰；枳實、陳皮理氣和中；茯苓、通草、竹葉清熱利濕；黃連清熱除煩。嘔惡加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄?jié)?；胸悶、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪，濕熱阻滯少陽摳機，癥見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者，加青篙、黃芩清解少陽。7．血瘀發(fā)熱證午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽干，但不多飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質(zhì)青紫或有察點、夜班，脈弦或澀。治法：活血化淤。代表方：血府逐淤湯加減。木方具有活血化被，行氣止淤的成效，適用于血淤氣滯所致的胸痛、頭痛、發(fā)熱等證。常用藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、地黃養(yǎng)血活血；桃仁、紅花、牛膝活血祛淤；柴胡、積殼、桔梗理氣行氣。發(fā)熱較甚者，可加秦艽、白蘞、丹皮清熱涼血；肢體腫痛者，可加丹參、郁金、延胡索。預(yù)防調(diào)護(hù)一、注意休息內(nèi)傷發(fā)熱患者應(yīng)注意休息，發(fā)熱體溫高者應(yīng)臥床。局部長期低熱的患者，在體力許可的情況下，可作適當(dāng)戶外活動。二、加強日常護(hù)理。病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，可防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。三、注意精神飲食調(diào)養(yǎng)。要保持樂觀情緒，飲食宜進(jìn)清淡、富于營養(yǎng)而又易于消化之品。由于內(nèi)傷發(fā)熱的患者常衛(wèi)表不固而有自汗、盜汗，故應(yīng)注意保暖、避風(fēng)，防止感受外邪。結(jié)語一、由情志不舒、飲食失調(diào)、勞倦過度、久病傷正等引起的發(fā)熱稱為內(nèi)傷發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長，或有反復(fù)發(fā)熱的病史。臨床多表現(xiàn)為低熱，但有時也可以是高熱，亦有少數(shù)患者自覺發(fā)熱或五心煩熱，而體溫并不升高。二、氣滯、血瘀、濕停，郁結(jié)壅遏化熱，以及氣、血、陰、陽虧虛，陰陽失衡發(fā)熱，是內(nèi)傷發(fā)熱的兩類病機。前者屬實，后者屬虛。虛實可以相互轉(zhuǎn)化。三、臨床雖以陰虛發(fā)熱，血虛發(fā)熱，氣虛發(fā)熱，陽虛發(fā)熱，氣郁發(fā)熱，濕郁發(fā)熱，血瘀發(fā)熱等證型常見，但各種證型之間常相互