2022出血性膀胱炎診治策略（全文）出血性膀胱炎（hemorrhagiccystitis,HC在臨床上不多見，但是為臨床診斷尤其是治療上較為棘手的問題之一，有時甚至讓醫(yī)生手足無措，HC主要是以難治性肉眼血尿為臨床特征的無菌性膀胱炎。多見于以環(huán)磷酰胺類藥物化療、盆腔放療或造血干細胞移植及目前尚未明確病因的特發(fā)性患者。一、病因和病理生理學藥物或化療產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物誘導復雜炎性反應，免疫細胞活化和促炎癥因子釋放，使蛋白質(zhì)生成受阻，尿路上皮完整性遭受破壞，膀胱黏膜腫脹、出血和潰瘍，膀胱黏膜水腫脆性增加，黏膜下動脈內(nèi)膜炎性改變，血管閉塞，缺血和再灌注損傷，黏膜和黏膜下層纖維化，毛細血管擴張、脆弱易出血。二、癥狀和體征表現(xiàn)多樣，從僅需觀察補液、膀胱沖洗治療的輕度血尿，到伴血凝塊，因持續(xù)性出血造成血液動力學改變而危及生命的重度肉眼血尿。尿色可呈粉色、紅色或棕色，重者尿液不透明、濃稠色如番茄醬），伴大小/體積不等的血凝塊，如患者有凝血功能障礙或服用抗凝藥物，以上癥狀更加嚴重?？砂橛心蛄可佟⒛虿槐M、感排尿疼痛、尿道燒灼感等下尿路癥狀。男性可有劇烈龜頭牽涉痛，出血嚴重時，患者可能因血凝塊阻塞出現(xiàn)所謂的膀胱填塞所致的尿潴留。程度分級美國國立癌癥研究所(NationalCancerInstitute,NCI)評定標準(CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents,CTCAE)二級三級四級鏡下或輕度肉眼血尿輕度的尿頻尿急尿痛排尿困難或輕度尿失中度血尿，尿頻尿急尿痛，排尿困難，有暗置導尿攔針,因以上原因使日常活動受限重度血尿需輸皿住院行藥物或侵入性治療威脅生命需使用各種『段緊總企理死|'一-采取枳極預防措施后出現(xiàn)極為罕見三、診斷性及評估內(nèi)容?所有患者應行清潔尿沉渣檢查和細菌培養(yǎng)以確認是否存在血尿、有無細菌感染，排除泌尿系感染，如血尿不嚴重(1級)或是在應用環(huán)磷酰胺藥物治療后即出現(xiàn)，可補液，如緩解無需進一步檢查。如果仍持續(xù)血尿進一步診斷性檢查。?血尿嚴重或診斷不明確行膀胱鏡檢查有無膀胱腫瘤及確定出血部位。出血性膀胱炎鏡下典型表現(xiàn)為膀胱黏膜彌漫性出血，伴新生血管和毛細血管擴張。也可麻醉下電切鏡去除血凝塊，電灼出血部位。?重度或診斷不明確者，如血清腎功能允許，行CUT評估上下尿路有無腫瘤、結(jié)石或盆腔腫塊。CT下可評估膀胱內(nèi)血凝塊負荷。若腎功能或造影劑有禁忌證，可MR尿路造影、腎臟超聲或逆行腎盂造影。?懷疑有病毒感染導致的免疫功能嚴重受損行病毒培養(yǎng)、細胞學等檢查。?重度者全血細胞計數(shù)、血清肌酐和凝血指標凝血酶原和活化部分凝血活酶時間)也是必查項目。四、鑒別診斷感染性膀胱炎：以大腸埃希菌(Escherichiacoli)變形桿菌屬(Proteus)、克雷伯菌屬(Klebsiella］和腐生葡萄球菌(Staphylococcussaprophyticus)多見。凝固酶陰性葡萄球菌較少見，真菌如白色假絲酵母菌(Candidaalbicans)和光滑假絲酵母菌(Candidaglabrata)也可引起。尿檢可見白細胞和少量紅細胞，尿液細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)＞10萬時，診斷為泌尿道感染。病毒液可引起膀胱炎，臨床表現(xiàn)可能比較嚴重，補液止痛等支持治療后可在2周內(nèi)自行消退。腫瘤侵犯：膀胱腫瘤或周圍臟器腫瘤侵犯，影像學檢查、尿脫落細胞學檢查、膀胱鏡檢查，有活檢指征行鏡下活檢。泌尿系結(jié)石：可表現(xiàn)為肉眼血尿，伴血凝塊不多見，伴有腰部不適疼痛，影像學檢查有助于鑒別。五、治療根據(jù)以上血尿程度分級采用逐步治療方法，治療中權(quán)衡每種方案的利弊和病情的嚴重程度。治療應糾正的出血性疾病，暫時停用抗凝或阿司匹林等可增加出血風險的藥物。1、輕度HC1級環(huán)磷酰胺類藥物治療后出現(xiàn)HC多為一過性，只需補液，如有膀胱痙攣時可予以抗膽堿能藥物。如血尿停止，4-6周復行尿液分析未見異常則無需進一步診斷性檢查。2、中度HC2-3級無論是否伴血凝塊，需要更積極的治療。具體措施包括：(1)患者通常需入院觀察并接受干預。評估血流動力學穩(wěn)定性與否、補液或輸血，確保尿量充足。(2)留置置(2)留置置徑(》22)三通Foley導管，氯化鈉鹽水手動沖洗血凝塊。尿液變清后只需補液保守治療，如仍呈鮮紅色，可給予膀胱沖洗，如血流動力學穩(wěn)定，監(jiān)測生命體征，膀胱持續(xù)沖洗2-4日，但須確保三通尿管暢通，否則會導致膀胱持續(xù)膨脹，壓力過高破裂風險。（3）如尿管反復堵塞，手動沖洗無法清除血凝塊或持續(xù)沖洗無效，需麻醉下膀胱鏡清除血凝塊，電灼出血血管。如為腫瘤出血可同時處理膀胱腫瘤。（4）上述處理后仍持續(xù)性肉眼血尿（伴或不伴血凝塊）時，可采取一下干預措施：硫酸鋁銨或硫酸鋁鉀（明磯）：膀胱內(nèi)灌注，以上治療無效時，首選該方案。有效且副作用小。因其為收斂劑，沉積蛋白質(zhì)覆蓋出血表面來誘導止血，灌注前須確保所有血凝塊均已清除，否則形成的塊狀物很難取出。具體用法：1%明磯無菌水溶液5L經(jīng)三通Foley尿管持續(xù)沖洗膀胱，速度為250-3mL/h。氨基己酸：是合成的賴氨酸，競爭性抑制纖溶酶原和纖溶酶減少纖維蛋白溶解，給藥方案為：2mg氨基己酸溶于每升氯化鈉中經(jīng)膀胱灌注，或以1-150mg/（kgd）的劑量分次服。有報道成功率為92%-1%。副作用有血栓并發(fā)癥、橫紋肌溶解和肌病。服前須經(jīng)CTU排除上尿路出血，因血凝塊可造成輸尿管梗阻。硝酸銀：經(jīng)膀胱內(nèi)灌注后轉(zhuǎn)化為硝酸，起到化學燒灼尿路上皮作用。制備時須用無菌水而不能氯化鈉鹽水，因與鹽水混合會引起沉淀，0.01%-1%的溶液膀胱灌注，如濃度＞0.5%時需在麻醉下灌注。研究經(jīng)驗顯示成功率有限。灌注后可出現(xiàn)沉淀引起的阻塞，治療前需行膀胱造影排除輸尿管反流。高壓氧：條件允許患者能進入高壓艙且病情相對穩(wěn)定時使用可能有效，F(xiàn)DA已批準將HBO療法用于放療相關(guān)的損傷包括膀胱炎），但不用于化療相關(guān)的HC。其它治療措施：服木聚硫鈉（pentosanpolysulfatesodium,PPS）、結(jié)合雌激素、重組凝血因子Vila和抗氧化劑等。以上藥物治療均在研究階段，效果不詳。3、重度難治性HC3-4級需要輸血，麻醉下膀胱鏡操作（取出血凝塊，找出和電灼出血點）和膀胱內(nèi)灌注藥物以外，需要更積極的治療，具體方式如下：福爾馬林：對人體有毒性作用，可能引起膀胱功能障礙，僅用于其他治療失敗的重度HC。作用機制是水解蛋白質(zhì)使組織表面凝固，使黏膜和黏膜下出血停止。全麻或半麻下膀胱造影無膀胱穿孔、輸尿管反流，低壓(<15cmH2O)下灌注1%福爾馬林，膀胱內(nèi)存留時間10-15分鐘，如無效，增加劑量。副作用有膀胱功能障礙長期風險，可能引起輸尿管狹窄和生殖器皮膚及會陰損傷。灌注時尿管保持輕微張力以堵塞膀胱頸，防止福爾馬林進入尿道。經(jīng)皮腎造痿：獲得暫時性或永久性尿流改道。用于經(jīng)多次保守治療失敗后病情穩(wěn)定的患者，研究顯示可成功治療HC。可聯(lián)合或先行膀胱內(nèi)治療。髂動脈介入栓塞術(shù)：用于難治性HC或血流動力學不穩(wěn)定者，有報道緩解率可達92%。封堵材料可使用明膠海綿、彈簧圈，副作用為栓塞臀上動脈引起臀部疼痛，罕見的嚴重并發(fā)癥包括膀胱壞死和封堵材料栓塞遠端動脈分支。膀胱切除術(shù)：偶爾需要手術(shù)切除膀胱來控制