危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持2營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱(chēng)為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

3臨床營(yíng)養(yǎng)支持的作用減少并發(fā)癥保護(hù)臟器功能修復(fù)創(chuàng)傷組織控制感染促進(jìn)機(jī)體康復(fù)4第一節(jié)概述一、危重癥病人的代謝特點(diǎn)內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂維生素代謝的改變胃腸道功能改變5創(chuàng)傷/感染內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂維生素代謝改變胃腸道功能改變

胰島素

危重癥病人的代謝特點(diǎn)兒茶酚胺↑胰島素抵抗6第一節(jié)概述二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定–通過(guò)人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療效的方法。71.人體測(cè)量：包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍、腰圍、臀圍等

體重(kg)

=×100％

體重

實(shí)測(cè)體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重

體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營(yíng)養(yǎng)狀況

>90無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80~90輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60~80中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60重度營(yíng)養(yǎng)不良

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定81.人體測(cè)量：體重改變(％)

=×100％

體重改變

通常體重-實(shí)測(cè)體重

通常體重

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

近3周體重減輕≥5%基礎(chǔ)體重/近3個(gè)月體重減輕≥10%基礎(chǔ)體重；提示負(fù)氮平衡9

1.人體測(cè)量：

體重指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

18-25：正常

>30：肥胖

<18：營(yíng)養(yǎng)不良

二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定10三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(AMC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

AMC(cm)=上臂圍(cm)-0.314×TSF112.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

蛋白質(zhì)測(cè)定

①白蛋白(ALB)：半衰期長(zhǎng)，約為20天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約1-3天。

二、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定122.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定肌酐/身高指數(shù)(CHI)

從腎臟排泄的肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時(shí)實(shí)際排泄肌酐量(mmol)×100％標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿肌酐排泄量（mmol)（由標(biāo)準(zhǔn)量表查得）132.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定

動(dòng)態(tài)評(píng)定－－氮平衡測(cè)定

氮平衡=24小時(shí)攝入氮量–24小時(shí)總氮喪失量

24小時(shí)總氮喪失量＝24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮＋3g非尿素氮氨基酸譜各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。

NEAA/EAA＞3,考慮為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。142.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定

免疫功能評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)不良能影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)將不同抗原于前臂屈側(cè)表面不同部位注射0.1ml，48小時(shí)后測(cè)量接種處硬結(jié)直徑，＞5mm為正常。153.臨床檢查

二、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)素缺乏體征惡病質(zhì)、肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、肝腫大、水腫或腹水、皮膚改變、維生素缺乏體征、必需氨基酸缺乏體征、微量元素缺乏癥164.綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

二、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定常用方法：PNI、NAI、SGA、MNA

17(一）.確定應(yīng)激程度

(二）.計(jì)算能量需要量

能量需要量：25-35kcal/kg·d

Harris-Benedict預(yù)計(jì)公式：

基礎(chǔ)能量代謝

BEE(男)=66.5+13.7W+5H-6.8A

BEE(女)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A

三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則

18(二）.計(jì)算能量需要量

實(shí)際能量消耗

AEE=BEE×AF×IF×TF

體表面積能量計(jì)算公式

能量需要=850×BSA

血液流變學(xué)能量計(jì)算公式

能量需要=心輸出量×血紅蛋白×（動(dòng)脈血氧飽和度-靜脈血氧飽和度）×95.2

三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則

19(三）.確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量

非蛋白供能物質(zhì)的供給量糖與脂肪熱量比為1:1~3:1

蛋白質(zhì)供給量1g氮需6.25g蛋白質(zhì)

常量和微量營(yíng)養(yǎng)素的供給量水溶性和脂溶性維生素、必需微量元素和其他無(wú)機(jī)鹽

三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則

20(四）.確定營(yíng)養(yǎng)支持方法

腸外營(yíng)養(yǎng)PN

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN

PN、EN兩種途徑共用

三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則

21凡存在營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷或重度感染等，7天內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食者

1.重度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)

2.胃腸道功能障礙

3.腫瘤病人化療或放療有嚴(yán)重消化道反應(yīng)無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不良者

4.急性壞死性胰腺炎

5.中、重度營(yíng)養(yǎng)不良病人需接受影響消化道功能的治療和手術(shù)的圍手術(shù)期應(yīng)用

6.輕度肝、腎功能衰竭者

四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證

22

第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式

腸外營(yíng)養(yǎng)支持：parenteralnutrition,PN，

通過(guò)外周或中心靜脈途徑。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持：enteralnutrition,EN，

通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑。

23一、腸外營(yíng)養(yǎng)定義：腸外營(yíng)養(yǎng)是指營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機(jī)體，人在不進(jìn)食狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長(zhǎng)發(fā)育，稱(chēng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)。24腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制1.潔凈環(huán)境2.嚴(yán)格無(wú)菌操作將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素等各種營(yíng)養(yǎng)液混合于密封的無(wú)菌3L輸液袋中25腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分大營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素。26TNA配制的步驟為：1備好藥液、檢查3L袋2將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入葡萄糖或氨基酸中。2將磷酸鹽溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。3脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4用3L袋把加入添加劑的液體按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的順序進(jìn)行混合。5最后輕晃混勻。危重病人營(yíng)養(yǎng)液的配制27TNA配制的注意事項(xiàng)：1現(xiàn)配現(xiàn)用2鈣劑和磷酸鹽分別加入不同溶液內(nèi)稀釋3加入3L袋的溶液應(yīng)超過(guò)1.5L，葡萄糖的濃度應(yīng)≤23%，陽(yáng)離子＜150mmol/L4注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間5注意配伍禁忌危重病人營(yíng)養(yǎng)液的配制28

腸外營(yíng)養(yǎng)輸入徑路中心靜脈置管：中心靜脈營(yíng)養(yǎng)CPN是全部營(yíng)養(yǎng)要素通過(guò)中心靜脈補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持方法，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。外周靜脈置管：外周靜脈營(yíng)養(yǎng)PPN通過(guò)外周靜脈導(dǎo)管全面輸送蛋白質(zhì)和熱量的方法。29一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)治療方式。30種類(lèi)：要素飲食、勻漿膳、混合奶、組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的制備要素制劑的配制勻漿膳的配制每日配制1天的用量，在0~4℃冰箱中冷藏，24小時(shí)后廢棄。32腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)和選擇評(píng)價(jià)的主要參數(shù)：主要評(píng)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的能量與蛋白質(zhì)水平評(píng)價(jià)的次要參數(shù)：對(duì)胃腸道或代謝上有特殊問(wèn)題的病人，需要考慮次要參數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)33經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑34腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式一次性投給

每次200ml左右，一日6~8次間隙性重力滴注

每次250~500ml，一日4~6次，速度20-30ml/min，每次30-60min連續(xù)經(jīng)泵輸注（推薦方法）

連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時(shí)3536第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)一、營(yíng)養(yǎng)支持效果的監(jiān)護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)1.常規(guī)監(jiān)護(hù)：體重、體溫、輸入速度、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、環(huán)境監(jiān)護(hù)2.特殊監(jiān)護(hù)：中心靜脈插管后監(jiān)護(hù)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)37第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)一、營(yíng)養(yǎng)支持效果的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)1、喂養(yǎng)管置管的監(jiān)護(hù)2、胃腸道狀況的監(jiān)護(hù)3、代謝方面的監(jiān)護(hù)4、營(yíng)養(yǎng)方面的監(jiān)護(hù)38第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥1、穿刺插管引起的并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥39第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥2、胃腸道并發(fā)癥3、代謝性并發(fā)癥4、感染性并發(fā)癥40Thanks常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭(zhēng)分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官。現(xiàn)場(chǎng)傷員的分類(lèi)與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無(wú)危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動(dòng)脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動(dòng)脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達(dá)到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時(shí)間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點(diǎn)：面動(dòng)脈、枕后動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無(wú)菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時(shí)會(huì)使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因?yàn)橛袃筛穷^，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食指、中指夾住止血帶一端，右手將止血帶另一端繞傷肢兩圈，再用左手食指、中指夾住止血帶拉出，形成一個(gè)v字形的方法。當(dāng)出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，就達(dá)到止血目的，最后將時(shí)間標(biāo)簽放在身體的明顯部位，寫(xiě)上上止血帶時(shí)間和放松時(shí)間。止血帶止血法注意事項(xiàng)：選擇有彈性的膠管或布條，不可用非彈性的繩索和電線(xiàn)；避免直接勒扎皮膚，應(yīng)加襯墊；松緊適宜，以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)；上止血帶之前應(yīng)將傷肢抬高2—