急性冠脈綜合征臨床危險(xiǎn)分層內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科衛(wèi)生部心律失常介入診療培訓(xùn)基地高迎春主任醫(yī)師博士培訓(xùn)導(dǎo)師危險(xiǎn)分層的意義判斷預(yù)后，交代病情選擇合適的治療場(chǎng)所選擇治療手段冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖急性心肌梗死的死亡率%心電圖做18導(dǎo)聯(lián)心電圖來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)性患者病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。最近的多數(shù)臨床試驗(yàn)表明，Q波性和無(wú)Q波性梗塞臨床預(yù)后無(wú)明顯差別AMI并LBBB死亡率明顯增加下壁心梗并胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，或并右室梗死，死亡和心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍再灌注治療后ST段回落速度和幅度均與預(yù)后有關(guān)心電圖左主干病變：休克發(fā)生率77.8%直接證據(jù)前壁心梗并

1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；

2.心房梗死；

3.下壁心肌梗死STII>STIII。間接證據(jù)STaVR、V1抬高>

1mm,且STaVR>V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干閉塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，預(yù)后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有嚴(yán)重的左主干、前降支或多支病變，預(yù)后差肌鈣蛋白、肌酸激酶血清心肌標(biāo)記物對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值的信息。血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌壞死范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)性越大。GRACE:In-HospitalMortality*p<0.05GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

￡￡BNP在FAST,GUSTOIV,FRISKII等大型臨床研究均提示與ACS患者死亡獨(dú)立顯著相關(guān)BNP升高程度與死亡率正相關(guān)，可能優(yōu)于LVEF目前尚不知BNP測(cè)定的時(shí)段和頻度對(duì)預(yù)后判斷的意義室性心律失常AMI12小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非持續(xù)性室速：不增加住院及1年內(nèi)的死亡率。加速性室性自主心律：不影響預(yù)后“RonT”室早：占AMI前24小時(shí)內(nèi)室早的2%，約1/3的室速和室顫由此觸發(fā)。晚發(fā)的非持續(xù)性室速：提示預(yù)后不良。下壁心肌梗死初期發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩：是發(fā)生室顫的高危因素。持續(xù)性室速、多形性室速、室顫：是惡性心律失常。原發(fā)性室顫：多發(fā)于心梗4小時(shí)內(nèi)，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。繼發(fā)性室顫：有嚴(yán)重心衰和心源性休克，院內(nèi)死亡率明顯高，大于50%。晚發(fā)室顫：心梗48小時(shí)后的室顫，死亡率高達(dá)80%。室顫、持續(xù)性室速發(fā)生的危險(xiǎn)因素≥70歲女性心功能4級(jí)糖尿病心衰史血運(yùn)重建史室上性心律失常竇速：心衰患者死亡率增加的先兆房顫與房撲：多發(fā)于心梗后72小時(shí)內(nèi)。惡化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室顫由房顫介導(dǎo)。緩慢性心律失常嚴(yán)重竇緩：惡化心功能，繼發(fā)快速室性心律失常。下壁心梗伴房室傳導(dǎo)阻滯的心室逸搏心律相對(duì)穩(wěn)定，多在一周內(nèi)恢復(fù)。前壁心梗伴完全房室傳導(dǎo)阻滯的心室逸搏心律不穩(wěn)定，多不能恢復(fù)，易并發(fā)惡性室性心律失常。機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂：多是后乳頭肌斷裂，導(dǎo)致急性二尖瓣關(guān)閉不全。室間隔穿孔：多見(jiàn)于前壁心梗、老年、女性游離壁破裂：大多是左室破裂

大多發(fā)生于AMI后1周內(nèi)。死亡率90%。心衰：Killip分級(jí)1級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音2級(jí)：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3級(jí)：肺部啰音大于50%肺野4級(jí)：休克，肺水腫合并低灌注，收縮壓小于80mmHg1967年提出。適用于心肌梗死急性期Killip分級(jí)對(duì)近期死亡率的影響175-621713-1833826-3348156-72分級(jí)溶栓前年代（%）溶栓治療（%）預(yù)測(cè)早期死亡—多因素研究的結(jié)果預(yù)測(cè)因子高齡>64歲。年齡增加10歲，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍。心衰（killip分級(jí)2-4級(jí)）。每增加一級(jí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍心率快>100次/分低收縮壓＜100mmHg前壁心梗入院時(shí)心臟復(fù)蘇，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍，為最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子腎功能不全預(yù)測(cè)早期死亡—多因素研究的結(jié)果預(yù)測(cè)因子心梗史死亡率增加1.5倍。糖尿病高血壓低體重女性多因素分析：TIMI危險(xiǎn)積分入選標(biāo)準(zhǔn)：STEMI發(fā)病6小時(shí)內(nèi)并適于溶栓的患者，共入選14114名患者排除心源性休克、腦血管疾病史、嚴(yán)重高血壓、出血史。終點(diǎn)：30天全因死亡。死亡率6.7%。多因素分析:GRACE1999年到2007年，入選70359例ACS的患者,54848完成6個(gè)月隨訪。其中約三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年內(nèi)死亡率相當(dāng)。平均住院死亡率4.6%，中位死亡時(shí)間4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡發(fā)生在入院的24小時(shí)內(nèi)。GRACE:BaselineCharacteristics

STEMINSTEMIUA

(n=13,862)(11,316)(12,509)Medianage(years) 65 68 66Male(%) 70 66 64Priorhistory(%) Angina 43 56 78Myocardialinfarction 20 32 41PCI/CABG 8/5 15/14 25/19Smoking 62 57 55Diabetesmellitus 21 28 26Hypertension 52 62 66Hyperlipidemia 38 47 54HospitalOutcomeby

FinalDiagnosisIn-HospitalMortalityRates**********P<0.001MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

GRACE:分時(shí)段死亡率GRACE:HospitalDeathRatesAccordingtoDevelopmentofHeartFailure

Group HF(+) HF(-)

Allpatients 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%Non-STEMI 10.3% 3.0%Unstableangina 6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.GRACE風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件入院時(shí)評(píng)估出院時(shí)評(píng)估復(fù)方丹參滴丸美國(guó)FDAII期研究多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照入選對(duì)象：中度穩(wěn)定性心絞痛患者125例日劑量250和375毫克，療程8周主要療效指標(biāo)：最大運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間結(jié)果：最大運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間改善，高劑量組更為明顯，不良事件輕微且與治療無(wú)關(guān)。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問(wèn)題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見(jiàn)原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來(lái)至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無(wú)水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚(yú)肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。七、治療6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時(shí)間3～5天，以短些為好。七、治療7．減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的