淺論尿道板縱切卷管法與帶蒂包皮內(nèi)板法一期修復(fù)陰莖體型尿道下裂的療效比較【摘要】目的觀察尿道板縱切卷管(Snodgras)術(shù)與Duckett術(shù)對(duì)一期修復(fù)陰莖體型尿道下裂療效及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，為臨床治療陰莖體型尿道下裂選擇最佳手術(shù)方式提供依據(jù)。方法將108例先天性尿道下裂手術(shù)按手術(shù)方式分為兩組，A組38例采用尿道板縱切卷管(Snodgras術(shù));B組70例采用背側(cè)帶蒂包皮內(nèi)板(Duckett術(shù))，分別行一期尿道下裂修復(fù)。結(jié)果A組一期手術(shù)功率為%%，B組成功率為%，兩組比較成功率無(wú)顯著差別，但Snodgras組用時(shí)明顯短于Duckett組，且尿道狹窄多發(fā)生在遠(yuǎn)端，處理較為容易。結(jié)論對(duì)于陰莖體型尿道下裂應(yīng)根據(jù)陰莖下彎程度及尿道板發(fā)育情況選擇手術(shù)方式。TIP術(shù)操作簡(jiǎn)單,適用于尿道板發(fā)育良好，陰莖輕到中度彎曲者;對(duì)于陰莖發(fā)育差,尿道板條件不好的病例,仍以選擇Duckett術(shù)為宜。

【關(guān)鍵詞】尿道下裂;尿道板縱切卷管法尿道成術(shù);帶蒂包皮內(nèi)板術(shù)

尿道下裂是小兒泌尿系常見的先天畸形，因前尿道發(fā)育不全，而導(dǎo)致尿道開口異常，可伴發(fā)陰莖下彎。此癥不但給患兒帶來(lái)排尿和以后的生殖功能障礙，而且影響患兒的心理發(fā)育。Snodgras術(shù)與Duckett術(shù)常用于矯正陰莖體型尿道下裂，我們總結(jié)我院2005～2010年陰莖體型尿道下裂患者88例的臨床資料，探討陰莖體型尿道下裂的臨床治療特點(diǎn)。

1資料與方法

一般資料

本組108例，年齡2～14歲。均為陰莖體型尿道下裂患者，且合并不同程度的陰莖下彎畸形。所有患者既往均未做過(guò)尿道下裂矯形手術(shù)。A組38例Snodgras術(shù)，B組70例行Duckett術(shù)。

手術(shù)方法

Snodgras法

陰莖頭縫牽引線,在陰莖頭相當(dāng)于正常尿道口至原尿道開口處，沿尿道板兩側(cè)作縱行平行切開,保留尿道板的寬度在～,近端繞尿道口匯合呈“U”形切口。距冠狀溝處環(huán)形切開包皮,達(dá)Busk‘s筋膜表面,并脫套至陰莖根部，腹側(cè)盡量保留皮下筋膜于陰莖體上，充分松解尿道板兩側(cè)纖維條索。對(duì)于較嚴(yán)重的陰莖下彎者，術(shù)中作人工勃起試驗(yàn),在下彎幅度最大處作背側(cè)白膜折疊糾正下彎。證實(shí)陰莖充分矯直后，沿已切開的尿道板兩側(cè)邊緣稍作游離，尿道板從陰莖頭至尿道口正中縱行切開，深達(dá)陰莖海綿體白膜，牽拉尿道板寬度擴(kuò)展至～。以F8-12為支架管，將尿道板包繞該管，用6-0可吸收線于皮下及筋膜雙層連續(xù)內(nèi)翻縫合，形成新尿道。將陰莖背側(cè)血管蒂肉膜瓣加固已成形的尿道,充分游離龜頭兩側(cè)翼，包繞尿道外口，行龜頭成形縫合。背側(cè)包皮縱行切開，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋創(chuàng)面。油紗加壓包扎固定5～7天。

Duckett法

距冠狀溝處作包皮內(nèi)板環(huán)形切開,達(dá)buck筋膜,顯露白膜，將陰莖皮膚及皮下組織脫逃至陰莖根部，徹底切除陰莖腹側(cè)纖維索帶、攣縮的陰莖筋膜及尿道口周圍纖維組織。尿道口向陰莖根部方向退縮,人工勃起方法使陰莖充分伸直,并測(cè)量退縮的尿道外口至陰莖頭舟狀窩的距離作為尿道缺損長(zhǎng)度。展開背側(cè)包皮,將陰莖背部的包皮內(nèi)板切取成矩形皮瓣,長(zhǎng)度為尿道缺損長(zhǎng)度，寬約～,充分游離與包皮內(nèi)板皮瓣相連的血管和結(jié)締組織,使皮瓣旋轉(zhuǎn)無(wú)張力。用眼科剪從冠狀溝下方至龜頭頂端眼擴(kuò)開陰莖頭處開口,開通隧道，留置F8-12硅膠尿備用。將矩形帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)，包繞導(dǎo)尿管，用6-0無(wú)損傷線連續(xù)縫合形成皮管。皮管經(jīng)隧道穿出，皮管縫合緣緊貼于白膜，遠(yuǎn)端稍向外翻與龜頭皮膚縫合形成新的尿道口,近端與修剪后的尿道外口用6-0可吸收縫線作間斷吻合。用陰莖腹側(cè)筋膜加固新成形尿道,減少尿瘺的發(fā)生?？v行切開陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋創(chuàng)面,油紗條加壓包扎，術(shù)后5～7天拆除油紗條。

術(shù)后常規(guī)

應(yīng)用抗生素1周，連續(xù)口服止痛藥3d，保持排便通暢，較大患兒口服已烯雌酚避免陰莖勃起，10～12d后拔除尿管。

手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)

(1)陰莖下彎徹底矯正;(2)正位尿道口;(3)陰莖外觀接近正常;(4)患兒能站立排尿,尿線粗。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn),為差異有顯著性意義。

2結(jié)果

108例手術(shù)患兒患者隨訪半年以上，90例治療后陰莖外觀基本正常,排尿通暢，尿道口位于陰莖頭舟狀窩處，尿線粗細(xì)與同齡兒基本相同。A組一次手術(shù)成功34例，成功率%，并發(fā)癥發(fā)生率為%(4/38);B組一次手術(shù)成功58例，成功率%，并發(fā)癥發(fā)生率為%(12/70);χ2=，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后并發(fā)癥主要為尿瘺、尿道狹窄，行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈;3例為尿道外口狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈，余5例均為Ducket術(shù)后近端吻合口狹窄，狹窄段切除吻合尿道重建后治愈。表1Snodgras與duckett手術(shù)結(jié)果比較

3討論

尿道下裂是最常見的先天性畸形之一，發(fā)病率為4‰～8‰[1]。主要臨床表現(xiàn)是尿道外口異常和陰莖向腹側(cè)彎曲。陰莖體型尿道下裂是常見的類型之一，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多采用Duckett術(shù)和TIP(Snodgrass)法對(duì)該型尿道下裂進(jìn)行一期修復(fù)。

帶蒂包皮內(nèi)板法(Duckett術(shù))

包皮內(nèi)板是修復(fù)尿道下裂比較理想的材料[3～4],該法具有取材方便、有血管豐富,不含毛囊、抗尿液刺激能力強(qiáng)，能充分利用陰莖背側(cè)多余包皮等優(yōu)點(diǎn)，適用于尿道缺損短、包皮充足的患者。術(shù)中充分松解或橫斷陰莖腹側(cè)纖維索帶以矯正陰莖下曲,準(zhǔn)確估算尿道缺損長(zhǎng)度,判斷截取皮片能否完整修補(bǔ)缺損。背側(cè)帶蒂皮瓣長(zhǎng)度應(yīng)相當(dāng)于陰莖充分伸直后原尿道口至正常尿道開口長(zhǎng)度,寬約～;分離血管蒂時(shí)要注意血管分布,保護(hù)好皮瓣血運(yùn)，血管蒂長(zhǎng)度以能將皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)無(wú)張力吻合為準(zhǔn)。應(yīng)盡量避免電凝局部組織,以便皮片著床。另外,應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)血管鑷鉗夾組織,減少對(duì)局部組織的鉗夾,利于傷口愈合。成形尿道時(shí)行連續(xù)內(nèi)翻縫合，皮管旋轉(zhuǎn)后使尿道縫合側(cè)與陰莖海綿體相對(duì),可避免死腔的出現(xiàn)，同時(shí)增加了新尿道的覆蓋。在完成尿道遠(yuǎn)近端吻合后，將血管蒂筋膜縫合固定于對(duì)側(cè)的海綿體白膜，覆蓋新成形的尿道，增加了成形尿道周圍組織厚度，減少尿瘺的發(fā)生率。分離龜頭尿道外口時(shí)要有足夠的寬度，使其能通過(guò)12-15F探條，保證皮橋良好的血運(yùn)供應(yīng);新尿道予以陰莖皮膚無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面，避免皮管縫線與陰莖皮膚縫線重疊在同一直線上?？p合時(shí)要防止陰莖扭轉(zhuǎn)，縫合前應(yīng)先安排好皮瓣位置,經(jīng)剪裁背側(cè)包皮和腹側(cè)陰莖陰囊交界處,通常能使皮瓣達(dá)到無(wú)張力覆蓋尿道，本組無(wú)一例出現(xiàn)陰莖扭曲。但術(shù)后仍有少數(shù)尿瘺、尿道狹窄并發(fā)癥。本組尿瘺多發(fā)生于冠狀溝處，尿瘺的發(fā)生可能與血供及周圍覆蓋組織的厚度不足有關(guān)。術(shù)中應(yīng)注意皮瓣的血運(yùn)，保證皮橋、皮瓣有足夠的厚度和血運(yùn)。本組7例尿道狹窄，5例發(fā)生于近端，可能與術(shù)后吻合口瘢痕收縮有關(guān)，2例發(fā)生于遠(yuǎn)端，可能與患者陰莖頭較小或陰莖頭下隧道寬度不夠有關(guān)。

Snodgrass術(shù)

Snodgrass術(shù)又稱尿道板縱切卷管尿道成形術(shù),由Snodgrass于1994年首先報(bào)道。該術(shù)式將尿道板縱形切開,深達(dá)白膜,向兩側(cè)游離、擴(kuò)展,加寬尿道板后縫合成形尿道。保留了尿道板的完整性,只有半環(huán)狀吻合，且利用上皮組織移行再生的特點(diǎn),有效減少了術(shù)后吻合口狹窄的機(jī)率。術(shù)后尿道口呈裂隙狀,接近正常尿道口，使陰莖頭和尿道口更美觀。新建尿道受海綿體的支撐作用,不易發(fā)生扭曲。近年來(lái)尿道板在尿道成形中的作用越來(lái)越受到重視，國(guó)外有報(bào)道保留尿道內(nèi)板尿道下裂I期尿道成形術(shù)，術(shù)后尿道狹窄和尿瘺發(fā)生率(5%)低于使用膀胱粘膜、陰囊縱膈皮膚、頰粘膜，陰莖包皮內(nèi)板法。此法操作簡(jiǎn)便，成功率高，適合尿道板發(fā)育好的尿道下裂的治療，也適用于二期手術(shù)及重建組織缺乏的患者。Baskin研究發(fā)現(xiàn)尿道板有豐富的血管及神經(jīng)支配，并有大量的肌肉纖維結(jié)締組織分布，縱切處完全可以上皮化，并很快愈合。因此大多數(shù)患兒可通過(guò)解剖皮膚及淺筋膜，在不切斷尿道板的基礎(chǔ)上，做陰莖皮膚脫套，切除尿道板兩側(cè)粗大的纖維柱即可伸直陰莖，若仍存在下曲可用陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)進(jìn)行矯正。偶有嚴(yán)重陰莖下彎者，經(jīng)充分游離尿道板兩側(cè)的組織且進(jìn)行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)后，陰莖下彎得不到糾正，為伸直陰莖而只能橫斷尿道板，改用包皮內(nèi)板作尿道成形。在切開尿道板之前，應(yīng)先測(cè)量好尿道板的寬度，以免材料不夠，術(shù)中預(yù)留尿道板寬度～，伸展后可達(dá)～較合適。若尿道板過(guò)窄，卷管時(shí)存在張力，影響血運(yùn)，則易發(fā)生尿瘺。本組發(fā)生尿瘺3例，術(shù)中成形尿道時(shí)采用雙層連續(xù)內(nèi)翻縫合皮緣及皮下層,并利用尿道板兩側(cè)的筋膜組織及背側(cè)皮下帶蒂組織瓣加強(qiáng)了對(duì)新尿道的覆蓋,有效降低了尿瘺的發(fā)生率。在成形尿道板遠(yuǎn)側(cè)段時(shí)，不要達(dá)到末端，將尿道縫合至陰莖頭中上部為宜,可保持尿道口足夠?qū)挸?避免尿道口狹窄。本組1例在成形尿道遠(yuǎn)端時(shí)過(guò)于靠前，造成術(shù)后尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈?？v行切開尿道板時(shí)，應(yīng)貼近海綿體表面，注意避免切開海綿體，如尿道板切開深度不夠，將影響新成形尿道及尿道口的直徑。切開陰莖背側(cè)包皮時(shí)不行正中對(duì)等切開,使轉(zhuǎn)移到腹側(cè)的組織瓣覆蓋新尿道縫合緣,避免皮膚縫合緣與尿道縫合緣在同一平面上。對(duì)于陰莖頭扁平和尿道板狹小(小于8F)的患者，可從外口至陰莖頭均切開尿道板;從尿道外口向近端尿道管狀成形。

通過(guò)上述分析，Duckett術(shù)組和Snodgras術(shù)組

手術(shù)成功率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者適用于陰莖下彎嚴(yán)重，背側(cè)包皮較多，龜頭發(fā)育較差、舟狀窩處及尿道板較窄的病例;后者適用于尿道板發(fā)育良好，舟狀窩處較寬,輕至中度陰莖下彎的尿道下裂。兩者術(shù)后常見并發(fā)癥為尿瘺與尿道狹窄。尿瘺發(fā)生主要原因?yàn)槠ぐ晏o、血供不足、縫合后張力大和傷口感染等，可通過(guò)保護(hù)皮瓣血運(yùn)，充分?jǐn)U展尿道板,保證尿管無(wú)張力縫合，以及血管蒂組織覆蓋新建尿道等措施減少尿道瘺的發(fā)生。本組病員108例，Snodgrass術(shù)尿道狹窄發(fā)生率%，但均為遠(yuǎn)端吻合口狹窄，處理較容易，遠(yuǎn)端吻合口狹窄多與尿道縫合處靠前有關(guān)。由于該術(shù)式保留了尿道板的連續(xù)性，避免了管狀尿道成形，最大限度減少了近端吻合口狹窄;Duckett術(shù)式為10%，且多為近端吻合口狹窄，處理較困難，發(fā)生原因多與皮瓣張力過(guò)大,成形后陰莖出現(xiàn)扭曲，局部組織缺血壞死瘢痕攣縮有關(guān)，故多用于陰莖下彎嚴(yán)重、不離斷尿道板不足以矯正下彎者。兩組病例術(shù)后陰莖外觀均滿意，兩種手術(shù)方法在尿瘺、尿道狹窄、一次手術(shù)成功率等方面的比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。與Duckett法相比，Snodgrass法操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，在行一期手術(shù)治療陰莖體型尿道下裂時(shí)，應(yīng)根據(jù)陰莖下彎程度及尿道板發(fā)育情況選擇手術(shù)方式。同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)熟練掌握手術(shù)的操作，對(duì)術(shù)中、術(shù)后每個(gè)細(xì)微環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真處理。并根據(jù)患者的具體情況和自己對(duì)手術(shù)的理解和經(jīng)驗(yàn)選擇最佳的手術(shù)方式，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉國(guó)昌.尿道下裂手術(shù)方法評(píng)述[J].中華小兒外科雜志，2006，27(9)：491-493.

ChengEY,VemulapalliSN,KroppBP.Snodgrasshypospadiasrepairwithvasculari-zeddartosflap:theperfectrepairforvirgincasesofhypospadias[J].JUrol,2002,168(4Pt2):1723-1726.

ChrzanR,DikP,KlijnAJ,etal.Qualityassessmentofhypospadiasrepairwithemphasisontechniquesusedandexperienceofpediatricurologicsurgeons[J].Urology,2007,70(1):148-152.

Atalatissuesforurogenitalrepairinchildren[J].PediatrRes,2008,63(5):569-575.

Snodgrassincisedplateurethroplastyfordistalhypospadias[J].JUrol，1994，151：464-465.

楊艷芳，陳國(guó)盈，李驥.Snodgrass尿道成型術(shù)治療小兒尿道下裂98例[J].臨床小兒外科，2008，7(2)：77-79.

O‘SullivanO，BannonCA，F(xiàn)loodSnodgrassrepair：isstentingalwaysne