醫(yī)療創(chuàng)新改革困境與出路

這段時間媒體熱炒醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，筆者也一直想表達自己對當(dāng)前這場爭論的看法，但越往深處思考，動筆就越難，就越覺得這個問題恐怕在今后很長時間內(nèi)依然無解，“知”的方面既難以達成共識，更不用說去“行”了。但由于的確有人把“偽市場化”的黑鍋往“市場化”身上扣，作為市場化改革的支持者，似乎不應(yīng)該繼續(xù)沉默。

第一，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，其公共品的性質(zhì)要比其信息不對稱和道德風(fēng)險性質(zhì)要弱，我們更應(yīng)該強調(diào)其后兩種性質(zhì)。

醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)告訴我們，絕對占有診療信息的醫(yī)生有可能誘導(dǎo)需求，使患者支付過度服務(wù)所需的超常費用，以致傾家蕩產(chǎn)；在有醫(yī)療保險的情況下，這種超常費用和投保人對承保人隱瞞健康信息共同產(chǎn)生的道德風(fēng)險，也會使保險公司入不敷出，最終退出市場。政府的福利性醫(yī)療保障也同樣面臨著這種風(fēng)險。因此如何降低信息租金和道德風(fēng)險是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)健康發(fā)展的至至關(guān)鍵所在。在有效監(jiān)管下，商業(yè)性保險機構(gòu)的集中化的信息收集和談判優(yōu)勢，以及私立社區(qū)全科醫(yī)生和有選擇的轉(zhuǎn)診制度都是市場得以解決上述風(fēng)險的優(yōu)勢所在。

而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公共品性質(zhì)，主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)中，即預(yù)防和應(yīng)對突發(fā)的流行病、傳染病，以及對社會貧困群體和缺乏工作能力者的健康和醫(yī)療救助，我覺得這是一個有公共責(zé)任的政府的合理邊界所在。超越了這個邊界，政府很難比市場做的更好；即便在這個邊界內(nèi)，政府也不必直接來提供服務(wù)，但它必須站在需求方，通過公共采購的方式，從營利或非營利的私營醫(yī)療機構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。至于其他種類的醫(yī)療服務(wù)的提供和購買，則理論上無需政府直接參與。

因此，在國際上，由政府直接和全部提供并購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國家很少，只有歐洲少數(shù)一些最為發(fā)達、國土面積很小、人口很少的高福利國家這么做。大多數(shù)國家都借助于政府和市場之間一種合作性的制度來分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。例如在英國，雖然全民享受基本的免費醫(yī)療服務(wù)，但政府仍然通過授權(quán)或合同的方式向私立醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，并由私立的社區(qū)全科醫(yī)生來控制每個患者醫(yī)療費用；在美國，雖然也存在為貧困人群和無醫(yī)療保險的人群提供免費醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助制度，但大多數(shù)民眾乃通過加入各種商業(yè)醫(yī)療保險并主要到私立醫(yī)療機構(gòu)看??；在加拿大，雖然由公立機構(gòu)運營強制性的國家健康保險，但卻由絕大多數(shù)的私立非醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；德國、荷蘭和日本則屬于分散化的社會保險體制，負責(zé)運營健康保險的機構(gòu)依照地區(qū)或行業(yè)而設(shè)立的疾病基金，各種類型的醫(yī)療機構(gòu)必須與分散化的基金簽約提供醫(yī)療服務(wù)。顧昕先生最近的一篇文章“中國城市醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型”對上述國際經(jīng)驗進行了更詳細的歸納。

因此，過分強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公共物品性質(zhì)，并推導(dǎo)出由政府通過稅收來全面提供并購買公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的觀點，既在理論上缺乏支持，也不符合實際經(jīng)驗。

第二，“看病難”和“看病貴”不是市場化改革之過，而是政府“放權(quán)棄責(zé)”之過。

我國醫(yī)療服務(wù)的“市場化”其實只在很小的范圍、很少的區(qū)域里面出現(xiàn)過，就是說把公立醫(yī)院出售給了私人，變成民營的營利性或非營利性醫(yī)院，而90%的醫(yī)療服務(wù)提供者依然還是政府國有的。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場化”，那也主要發(fā)生在公立醫(yī)療機構(gòu)，而借助顧昕先生的說法，應(yīng)該把它歸罪為“沒有民營化的商業(yè)化”更合適，這是一種“偽市場化”。因為市場化的特征是民營化、自愿合約、公平競爭加適度的監(jiān)管，但在我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)我們卻幾乎找不到。我們能夠輕易而舉看到的卻是，公立醫(yī)院明目張膽地背離其公益性質(zhì)，而變本加厲地掠奪患者利益。

這種現(xiàn)象從1980年代中期以后就逐漸開始出現(xiàn)了。之所以出現(xiàn)這種假市場化，按照秦暉先生的觀點，是因為我們的政府尚未擺脫“大政府、小責(zé)任”的歷史背影。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足不了民眾日益增長的健康需求時，政府既沒有及時地引入民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也沒有增加對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼，而是鼓勵醫(yī)院自己創(chuàng)收，并出臺以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。這是一種典型的“放權(quán)棄責(zé)”的做法，跟市場化改革絲毫無關(guān)。長期以來，從供給方看，各級政府任由農(nóng)村合作醫(yī)療體系解體、放棄社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整合和建立，而是錦上添花地擴張城市中心醫(yī)院；從需求方來看，政府基本只保證黨政事業(yè)機關(guān)的公費醫(yī)療，即便是建立基本醫(yī)療保險制度，當(dāng)時也是為了配套國有企業(yè)改革，讓非國企就業(yè)群體補貼大面積虧損的國企。

因此，一個無法完全問責(zé)的政府、一個殘缺不全的城市社區(qū)門診和農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、一群集聚了大量資源并且地域性壟斷的城市大醫(yī)院、一套監(jiān)管職能縱橫配置極為混亂的行政管理體系使看病難和看病貴成為殘酷的現(xiàn)實。

其實這些嚴重的問題，已經(jīng)引起了上屆政府的高度重視。尤其是2000年初國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了八部委起草的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，2001年年初和年中又先后兩次在上海和青島召開基本醫(yī)保和醫(yī)改工作大會，正式提出和強調(diào)了“同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革”的戰(zhàn)略舉措。其中的確提出了適度市場化改革的政策，但由于配套措施不盡完善和執(zhí)行乏力，期間又遭遇非典危機，使市場化改革尚未大規(guī)模展開，就招來了眼下滅頂之罵名。筆者認為，首先應(yīng)該對各地已經(jīng)進行了市場化改革的案例進行充分的調(diào)查研究，總結(jié)其成績和發(fā)現(xiàn)存在的問題，再從善意的角度提出完善市場化的建議，而萬萬不能將市場化和偽市場化混淆一體，把嬰兒與洗澡水一同倒掉。

第三，試圖通過政府的稅收包攬公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的提供和籌資的反市場化思路不但不理性，而且不可行。

正如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)上市公司經(jīng)理人回購導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失之弊而開出了國家必須舉辦或控股大中型企業(yè)這一明顯錯誤的處方一樣，近期公開的一份有關(guān)醫(yī)療改革的著名研究報告，也錯誤地把滿足全民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求的神圣使命全部“賦予”了政府。

之所以說這個建議是錯誤的，其理由顯而易見：其一，財政無法支持。正如胡舒立女士的估算，要實現(xiàn)這個目標，至少需要每年需要萬億的財政支出，近國家全部財政收入的一半！其二，有研究表明，如其他發(fā)展中國家一樣，我國稅收的成本極高，接近1：2！意思是，用稅收來提供公共服務(wù)，納稅人所支付的稅負要遠高于其從政府所獲得的公共收益，而且全國“個稅”總額的70%以上是由工薪階層交納的。這個建議果真被采納，普通納稅人必然承擔(dān)更多的稅收負擔(dān)。其三，即便政府增加了稅收，有足夠的財力，也未見得會真正投入到諸如醫(yī)療、教育、貧困救助等公共事業(yè)中去。這是由我國尚未建立起真正意義上的公共財政體系所決定的，也為事實所多次和長期證明。盡管我國連續(xù)7年稅收增幅高達%，但政府投入在醫(yī)療教育等公共事業(yè)方面的相對數(shù)卻逐年下降，且我國居民收入分配的基尼系數(shù)也從一路攀升到，貧富差距已經(jīng)超出警戒線。其四，即便政府接受了該建議，由于國有事業(yè)單位治理結(jié)構(gòu)固有的弊病仍然存在，由于行政權(quán)力在中央政府和地方政府之間以及同級政府行政部門之間配置的極為不合理和行政低效率，這一“善舉”恐怕也難以“善終”。醫(yī)療服務(wù)費用和藥品價格監(jiān)管效果之差即為明證，而醫(yī)療服務(wù)總體費用控制不住，再好的福利體系都將瓦解！

第四，積極探索公私合作制，是完善市場化改革和合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的一個可行選擇

公私合作制是指公共部門與私人部門為提供公共服務(wù)而建立起來的一種長期伙伴合作關(guān)系。這種伙伴關(guān)系通常需要通過正式的協(xié)議來確立，并且還要接受政府有效率的依法監(jiān)管。在伙伴關(guān)系下，公共部門與私人部門發(fā)揮各自的優(yōu)勢來提供公共服務(wù)，共同分擔(dān)風(fēng)險、分享收益。伙伴關(guān)系的形式非常靈活廣泛，包括特許經(jīng)營、設(shè)立合資企業(yè)、合同承包、管理者收購、管理合同、國有企業(yè)的股權(quán)轉(zhuǎn)讓或者對私人開發(fā)項目提供政府補貼等，不同形式下私人部門的參與程度與承擔(dān)的風(fēng)險程度各不相同。它可以包含介于完全由政府供給與完全由私人供給之間的所有形式的公共服務(wù)提供安排，是國際上新公共管理改革的主要內(nèi)容，已經(jīng)在全球快速推廣。目前我國在城市公用事業(yè)的投資建設(shè)和運營管理方面已經(jīng)在大力推行公私合作制，由本人主編的天則公用事業(yè)研究中心首期我國市政公用事業(yè)綠皮書《公私合作制在我國的試驗》，即將出版發(fā)行，其中詳細介紹了公私合作制的有關(guān)理論和實踐。新晨范文網(wǎng)

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個兼有公共物品和私人物品性質(zhì)的混合行業(yè)，如果政府有義務(wù)提供公共醫(yī)療服務(wù)和普遍服務(wù)，那么政府同樣無需直接全部舉辦并供養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，理論上它完全可以通過向私人部門采購和提供補貼更有效率地實現(xiàn)其公共義務(wù)。例如，在供給方，政府在鼓勵私人進入醫(yī)療資源不足的區(qū)域的同時，還應(yīng)該將現(xiàn)有的公立醫(yī)療機構(gòu)通過出售、股份化、委托管理等公私合作形式發(fā)揮私人資本的作用，尤其在社區(qū)醫(yī)療門診這一塊，更應(yīng)該象發(fā)達國家那樣，建立以個體全科診所為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；政府最終只擁有私人資本不愿進入或不合適進入的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。在需求方，政府可以通過稅收主要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和高風(fēng)險貧困人群的醫(yī)療救助，而基本醫(yī)療服務(wù)以上的醫(yī)療籌資則可以由數(shù)量有限的民間的競爭性醫(yī)療保險組織，按行業(yè)和分地區(qū)建立居民互濟網(wǎng)絡(luò)，這樣既可更快地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，有