流產(chǎn)異位妊娠第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)幾種流產(chǎn)類型；主要的臨床表現(xiàn)，檢查，護(hù)理措施能力能夠正確判斷流產(chǎn)類型，掌握處理要點(diǎn)。態(tài)度工作中細(xì)致觀察，注意保護(hù)病人隱私第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例分析例126歲已婚婦女，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)50天，陰道流血2天，量少，伴輕微下腹痛。你想到了什么？第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概念妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱流產(chǎn)。依據(jù)時(shí)間：早期流產(chǎn)：<12周多見晚期流產(chǎn)：12～27周依據(jù)方式：自然流產(chǎn)：約占全部妊娠的15%人工流產(chǎn)第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一病因，健康史染色體異?！畛Ｒ娫颍s占1/2接觸有害物質(zhì)黃體功能不足生殖器官疾病精神或其它因素第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二分類按照發(fā)展過程繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)

完全流產(chǎn)

難免流產(chǎn)

不完全流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)—連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者。

診斷第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.先兆流產(chǎn)停經(jīng)后陰道少量流血，無腹痛或輕微下腹痛，可伴腰痛及下墜感。婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。先兆流產(chǎn).WMV2.難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免。陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（破膜）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在宮頸口內(nèi)可見胚胎樣組織或羊膜囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。返回第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3.不全流產(chǎn)

指妊娠物部分已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi),因而陰道持續(xù)流血不止，甚至導(dǎo)致失血性休克。婦科檢查宮頸張，常有妊娠物堵塞于宮頸口或部分組織已排到陰道內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。不全流產(chǎn).WMV

4.完全流產(chǎn)

指妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

返回第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

5.稽留流產(chǎn)

指胚胎或胎兒在子宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大反而縮小，如已至妊娠中期，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較妊娠周數(shù)小，不能聞及胎心。如死胎稽留過久，壞死組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。病例分析6.習(xí)慣性流產(chǎn)

指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。近年國(guó)際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。習(xí)慣性流產(chǎn).WMV

返回第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例分析例225歲已婚婦女，停經(jīng)58天后出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛，出血量較多，有血塊，自述有爛肉樣組織掉出后出血量減少，腹痛減輕。今日又出現(xiàn)大量陰道流血，持續(xù)不止，下腹陣痛、頭暈、心慌，家屬急送入院。

你應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采取哪些護(hù)理措施？

返回第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查采用靈敏度高的放射免疫法進(jìn)行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平測(cè)定，有助于流產(chǎn)的診斷。稽留流產(chǎn)應(yīng)檢查凝血功能。2.B超檢查

可顯示有無胎囊、胎動(dòng)、胎心等，以確定胚胎或胎兒是否存活，有助于診斷流產(chǎn)、鑒別其類型及指導(dǎo)處理。

第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一處理要點(diǎn)

根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理1.先兆流產(chǎn)--保胎治療。2.難免流產(chǎn)--及不全流產(chǎn)應(yīng)盡快清除宮腔內(nèi)容物，以防大出血和感染；完全流產(chǎn)一般不需特殊處理。3.稽留流產(chǎn)--應(yīng)促使胎兒胎盤盡早排出，術(shù)前檢查凝血功能并用雌激素3日以提高子宮敏感性，防止并發(fā)癥的發(fā)生。第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一處理要點(diǎn)4.習(xí)慣性流產(chǎn)--應(yīng)查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。5.流產(chǎn)合并感染者，陰道流血不多，應(yīng)待感染控制后行清宮術(shù)；陰道流血多者，應(yīng)用抗生素的同時(shí)用卵圓鉗伸入宮腔夾出大塊殘留組織，使出血量減少，然后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再?gòu)氐坠螌m。流產(chǎn)感染.WMV第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【護(hù)理診斷】

1.組織灌注無效（外周）與不全流產(chǎn)引起大量陰道流血導(dǎo)致周圍循環(huán)血量不足有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、宮腔內(nèi)有組織殘留有關(guān)。

3.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)。

第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施1.制止出血、防治休克

----重點(diǎn)

①先兆流產(chǎn)孕婦應(yīng)絕對(duì)臥床休息，禁止性生活，以減少刺激避免誘發(fā)出血增多，遵醫(yī)囑給予保胎藥物治療。②大量陰道流血時(shí)，應(yīng)立即測(cè)血壓、脈搏，遵醫(yī)囑肌注縮宮素促進(jìn)子宮收縮減少出血，同時(shí)迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。③及時(shí)做好清宮術(shù)或引產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察生命體征，術(shù)后注意觀察陰道流血量及子宮收縮情況，組織物送病理檢查。2.預(yù)防感染3.解除焦慮，健康指導(dǎo)

第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例分析32歲已婚婦女，停經(jīng)三個(gè)月，間斷不規(guī)則陰道流血半月，加重三天?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)，自測(cè)尿HCG（＋)，半月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血一天，當(dāng)時(shí)B超示：宮內(nèi)早孕，活胎。給予黃體酮10mg*5天肌注后，陰道流血止。三天前再次出現(xiàn)陰道少量流血，無腹痛，否認(rèn)有肉樣組織流出。體格檢查：體溫37.2℃，血壓100/60mmHg，P86次/分，R20次/分，W55Kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房，雙肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，86次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部平坦，腹部無壓痛，反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，子宮口閉，質(zhì)軟，子宮前位，如孕八周大小，質(zhì)中，活動(dòng)可。超聲提示：子宮如孕8周大小，宮腔內(nèi)可見32＊23mm的孕囊，內(nèi)未見胎芽及原始心管搏動(dòng)。尿HCG（－)

◆患者最可能的診斷是什么？

◆診斷依據(jù)有那些？

◆與那些疾病作鑒別？

◆如果需要清宮，需要完善那些檢查？

第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理第二節(jié)異位妊娠

受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱為異位妊娠。異位妊娠發(fā)生率為1%，近年有上升趨勢(shì)，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，如不及時(shí)診斷和處理，可危及生命。根據(jù)受精卵著床部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理其中以輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見。輸卵管胎兒第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理由于輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠到一定時(shí)期可發(fā)生流產(chǎn)或破裂，從而引起腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血使病人陷入休克。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理輸卵管妊娠流產(chǎn)結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)后，若胚胎死亡，內(nèi)出血量少，病情穩(wěn)定，經(jīng)一段時(shí)間后，盆腔血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊，臨床上稱為陳舊性宮外孕。若胚胎存活，排入腹腔后其絨毛組織仍附著于原著床處或重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可使胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，有無慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器，有無絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)等誘發(fā)輸卵管妊娠的高危因素。（二）身體狀況輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，病人多無異常征象，其表現(xiàn)同一般妊娠。第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理

1.癥狀①多數(shù)病人有6～8周停經(jīng)史；②輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，病人可突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，并迅速向全腹擴(kuò)散，血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)可出現(xiàn)肛門墜脹感；③有少量暗紅色陰道流血；④嚴(yán)重出血病人可發(fā)生暈厥或休克，休克程度與腹腔內(nèi)出血量的多少及出血速度有關(guān)，與陰道流血量不成正比。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理

2.體征①出血較多者可有貧血貌及休克征；②腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚，內(nèi)出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音；③婦科檢查：陰道后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮可有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊。第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理（三）心理-社會(huì)狀況由于大出血及劇烈腹痛，病人及家屬擔(dān)心有生命危險(xiǎn)而恐懼。因失去胎兒或擔(dān)心以后的受孕能力而引起悲傷、失落、自責(zé)等情緒反應(yīng)。（四）輔助檢查

1.陰道后穹隆穿刺腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗紅色不凝血，說明腹腔內(nèi)有積血存在。是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理

2.妊娠試驗(yàn)用靈敏度高的放射免疫法定量測(cè)定血β-HCG和酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿β-HCG，均有助于異位妊娠的診斷。

3.超聲檢查可見宮腔空虛，宮外可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，如包塊內(nèi)見胚囊或胎心搏動(dòng)即可確診。陰道B超檢查較腹部B超準(zhǔn)確性高。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理

4.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮適用于妊娠試驗(yàn)和B超檢查不能確診者。宮腔內(nèi)容物病理檢查僅見蛻膜樣變組織而不見絨毛，有助于排除宮內(nèi)妊娠。

5.腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷異位妊娠，而且可同時(shí)進(jìn)行治療。第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理（五）處理要點(diǎn)以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔。嚴(yán)重內(nèi)出血、甚至休克的病人，應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快手術(shù)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。無生育要求者可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。非手術(shù)治療適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，或內(nèi)出血少、病情穩(wěn)定的病人，尤其是有生育要求的年輕婦女?？尚兄嗅t(yī)中藥治療或化學(xué)藥物如甲氨喋呤、米非司酮等治療。腹腔鏡手術(shù)已成為近年治療異位妊娠的主要方法。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理【護(hù)理診斷及合作性問題

】1.潛在并發(fā)癥：失血性休克。2.恐懼與生命受到威脅、擔(dān)心手術(shù)會(huì)影響未來生育有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)

】1.病人休克征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。2.病人恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理【護(hù)理措施

】

1.防治休克①嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克的病人，立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通道，交叉配血，按醫(yī)囑輸血、輸液、補(bǔ)充血容量。②遵醫(yī)囑迅速做好手術(shù)前準(zhǔn)備。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少等休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。④注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況，準(zhǔn)確評(píng)估出血量。⑤加強(qiáng)術(shù)后觀察與護(hù)理。第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理2.消除恐懼心理穩(wěn)定病人及家屬的情緒，耐心說明病情及手術(shù)的必要性，非手術(shù)治療者鼓勵(lì)積極配合治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療藥物（甲氨喋呤）的毒副反應(yīng)，消除病人的恐懼心理，增強(qiáng)信心。同情、安慰、鼓勵(lì)病人，說明今后仍有受孕機(jī)會(huì)，幫助度過悲傷期。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理

3.健康指導(dǎo)①及時(shí)確定早期妊娠，可通過B超查及早發(fā)現(xiàn)異位妊娠。②非手術(shù)治療的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，保持大便通暢，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。③手術(shù)治療后應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，提高抵抗力；保持外陰清潔，禁止盆浴和性生活1個(gè)月。④有生育要求的，應(yīng)積極消除誘因，注意衛(wèi)生保健，防止發(fā)生盆腔感染，有盆腔炎癥者要及時(shí)徹底治療，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下做好再次妊娠的準(zhǔn)備。第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)

】

1.病人休克征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，生命體征是否正常。

2.病人恐懼心理是否消除，能否積極配合手術(shù)或非手術(shù)治療。

第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)異位妊娠第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理病例分析參考答案

1.最可能的診斷異位妊娠

2.首優(yōu)護(hù)理診斷組織灌注無效

3.護(hù)理措施①立即使病人取平臥位，吸氧，建立靜脈通道，交叉配血，輸血、輸液、補(bǔ)充血容量；②在最短時(shí)間內(nèi)做好剖腹探查的手術(shù)前準(zhǔn)備；③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化并記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；④注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況，以準(zhǔn)確評(píng)估出血；⑤術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密觀察生命體征，注意陰道流血、腹腔內(nèi)出血情況。返回目錄第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理假如你是護(hù)士27歲已婚婦女，孕2產(chǎn)0，孕34周，無誘因陰道出血3h入院。出血量比月經(jīng)量少，不伴腹痛。檢查：一般情況好，血壓120/80mmHg，無宮縮，胎位枕左前，胎心率142次/分鐘該孕婦出血的原因最可能是什么？為進(jìn)一步確診，應(yīng)作哪項(xiàng)檢查？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)前置胎盤第七章異常妊娠孕婦的護(hù)理第三節(jié)