乙狀結腸癌術后肝轉移化療后第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日一、病人一般情況評估病人姓名：韋似鵬性別：男年齡：40歲床號：5住院號：20123888職業(yè)：工人民族：漢族文化程度：高中婚姻：已婚籍貫：皖銅陵市神志：√清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆口腔黏膜：√完整、異常義齒：√無、有皮膚：√完整、不完整舌象：紅舌脈象：弦脈自理能力：√完全自理、部分依賴、完全依賴飲食習慣：咸、甜、辛辣、油膩、√清淡、忌食第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日一、病人一般情況評估大便：√正常、便秘、便溏、失禁、便血、腸造瘺、其他小便：√正常、清長、短澀、失禁、尿潴留、保留導尿、人工瘺管、血尿、其他睡眠：正常、√異常：入睡困難藥物輔助：√無、有既往史：“2型糖尿病”病史5年過敏史：藥物:/食物：/其他：/

第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日一、病人一般情況評估入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞—脾腎陽虛 西醫(yī)診斷：1.乙狀結腸癌術后伴肝轉移化療后 2.2型糖尿病第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日二、病情介紹患者因“乙狀結腸癌術后伴肝轉移兩年余”由門診擬“乙狀結腸癌術后伴肝轉移化療后”于2012年10月1日收住入院?；颊?009年4月診斷為“乙狀結腸癌”，行數次化療，腫瘤較前減少。11月行手術治療，術后再次行數次化療，具體不詳。2010年7月復查示肝臟轉移，后再次行數次化療，具體不詳。約一個月前，患者開始出現腹脹、尿黃、目黃伴雙下肢浮腫，為進一步接受對癥治療入院。病程中患者一般情況差，食欲一般，偶有右后背脹痛不適及皮膚瘙癢，無畏寒發(fā)熱，兩便未見明顯異常。無飲酒嗜好，女兒及配偶體健。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日二、病情介紹

入院時查體：T：36.5℃P：85次/分

R：20次/分BP：120/60mmHg神志清，精神一般，形體適中，營養(yǎng)差，步入病房，查體合作，中下腹可見一約為18cm的陳舊手術疤痕。

第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日三、治療1、中醫(yī)腫瘤科護理常規(guī)2、一級護理，10月10日9:30病重，19:45病危3、低鹽低脂糖尿病飲食4、記24小時出入量5、螺內酯聯合呋塞米（利尿）、艾迪注射液（抗腫瘤）、益肝靈膠囊（保肝）、瑞格列奈（降糖）、氨酚羥考酮（止痛）6、科室特色療法“消腫散”外敷并配合中藥益氣祛濕，活血止痛，利膽退黃口服第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日四、中醫(yī)辨證病因：脾腎陽虛病位：肝病性：患者大病暴疾，邪氣太盛，臟氣損傷，病后化療正氣調治失當，釀成虛勞，正氣日耗，臟腑損傷，奇經空虛，因病致虛，因虛成勞。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日五、輔助檢查1、9月6日CT結果示：肝臟內轉移病灶增多、增大，腹盆腔內積液，掃描內右側胸腔少量積液伴肺不張；肝功能結果：谷氨酰轉移酶:700U/L,總膽紅素:95.6umol/L。CA199:1200U/ML,CA125:460U/ML,AFP:1.97ng/ml,CEA:1500ng/ml。2、9月22日肝功能結果：谷氨酰轉移酶407U/L，谷丙69U/L，谷草132U/L，總膽紅素184.5umol/L，直接膽紅素103.4umol/L,間接膽紅素81.1umol/L，白蛋白36.5g/L,堿性磷酸酶568U/L，空腹血糖3.51mmol/L。胸片結果示：右下肺大片實變影。第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日五、輔助檢查3、10月3日血常規(guī)示：白細胞10.7×109/L，血小板162×109/L，紅細胞2.9×109/L：尿常規(guī)：膽紅素2+，大便常規(guī)加隱血：正常。4、10月10日肝功能結果：堿性磷酸酶820U/L，谷氨酰轉移酶319U/L,谷丙34U/L，谷草269U/L，白蛋白34.0g/L，總膽紅素,519.1umol/L，直接膽紅素236.0umol/L,間接膽紅素283.1umol/L；腎功能：尿素18.6mmol/L，肌酐168umol/L；電解質結果：鉀離子6.14mmol/L，鈉離子133.5mmol/L。

第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日六、護理問題1、腹水2、有感染的危險3、舒適的改變4、生活自理能力下降5、憂慮、恐懼6、疼痛7、營養(yǎng)失調低于機體需要量8、潛在并發(fā)癥：出血9、黃疸10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病11、有皮膚完整性受損的危險第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（一）腹水與肝門靜脈壓力增高、低蛋白血癥有關①休息：臥床休息，以增加肝腎血流量。②提高血漿膠體滲透壓：監(jiān)測肝功能，如血漿白蛋白＜30g/L，可根據醫(yī)囑補充血漿、新鮮血、白蛋白制劑。③使用利尿劑：同時使用排鉀和保鉀利尿藥。利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜。每日監(jiān)測體重、腹圍和記錄尿量。測體重建議在晨起排尿后，測腹圍應固定時間、部位，建議在晨起排尿后于同一體位、部位上測量。定期查腎功能，監(jiān)測血納、血鉀水平，防止電解質紊亂。出現尿量過多、電解質紊亂時，應注意安全防護。第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施④限制水鈉攝入：如血清鈉不低于125mmol/L，可以不用限制進水量；如血清鈉低于125mmol/L時，應限制進水量在1000ml，限制鈉鹽在每日2g；如血鈉低，應攝入適當的鹽或靜脈補充高滲鹽。⑤有腹水的患者，一般給予低鹽高蛋白飲食，多食黑魚湯、冬瓜湯可能有利尿消腫的功效。第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（二）有感染的危險與微循環(huán)障礙有關1、加強病情觀察，生命體征觀察：定時測體溫，一般每日測量一次。2、注意營養(yǎng)，避免過勞，以免增加肝臟負擔。3、加強生活護理。4、控制院內感染的發(fā)生，減少探視人員，避免發(fā)生交叉感染；嚴格無菌操作。5、保持空氣新鮮，每日紫外線消毒2次，定期監(jiān)測病房的空氣培養(yǎng)。開窗通風時要注意保暖。定期擦拭消毒病房地面、床頭柜等。第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（三）舒適的改變與腹水、腹脹有關①臥床休息，腹脹較甚者取半臥位。②觀察、記錄腹脹的程度、部位，腹部有無青筋顯露及呼吸困難等癥狀。③腹水嚴重應嚴格控制鈉和水的攝入，每日飲水量不得超過1000ml，食鹽控制在1-2g，每日測腹圍一次，準確記錄24小時出入量。④遵醫(yī)囑服利尿劑時，嚴密觀察用藥后的反應，如腹圍、體重、生命體征、有無乏力等。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（四）生活自理能力下降1、相關因素①腹大脹滿，動作困難②久病臥床，正氣虧虛第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施2、護理措施①滿足患者的生活需要，提高自理能力。②勤巡視病房，協(xié)助患者取舒適體位，給予及時幫助。③調整生活用品擺放位置，使患者取用方便，以減少患者尋找用品的體力消耗。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（五）憂慮、恐懼1、相關因素①求愈心切，對疾病認識不足②久病不愈，缺乏治療信心第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施2、護理措施①關心體貼患者，親切交談，加強溝通。②解答患者的疑問，講解本病知識及配合治療的要求，減輕焦慮。③與患者建立互相信賴的護患關系，做好患者和家屬的解釋和安慰工作，給予情感上的支持，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護以給予親情支持。④護理時態(tài)度熱情，操作熟練、認真細致，態(tài)度和藹，取得病人信任，消除患者緊張情緒，幫助樹立健康心理。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（六）疼痛1、臥床休息：協(xié)助患者滿足生活需要，對患者主訴疼痛立即給予反應，如表示關心、同情等，采取相應的措施。

2、評估疼痛：必要時需要止痛藥和其他止痛措施，提供足夠的休息時間，便于患者舒適、放松。3、疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥。4、疼痛嚴重時做好生活護理。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施

（七）營養(yǎng)失調低于機體需要量與食欲減退，電解質紊亂有關1、準確記錄病人24小時出入量。2、按醫(yī)囑給予20%脂肪乳靜脈滴注加強支持，并減少利尿劑的劑量。3、合理安排進餐環(huán)境，室內舒適、清潔，以愉悅心情，促進食欲。鼓勵患者少量多餐，尤其是食欲減退、大量腹水引起腹脹的患者。4、指導患者合理飲食，能量來源以碳水化合物為主，給予多維生素、低脂低鹽糖尿病飲食。5、經常評估患者的營養(yǎng)狀況，包括每日的進食量，體重和實驗室有關指標的變化。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（八）潛在并發(fā)癥：出血與腫瘤瘤體破裂有關1、加強病情觀察，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，加強夜間值班巡視和生命體征的觀察，及時發(fā)現出血的早期癥狀。2、密切觀察病情變化，如上腹不適，腹脹，情緒不安等為出血先兆癥狀，及時報告醫(yī)生進行搶救。3、觀察大便情況，大便是否色黑發(fā)亮，稀薄如柏油樣，如有可疑及時采集標本送檢。4、觀察有無嘔吐，嘔吐的顏色、質和量，如有胃脘燒灼感，口中有血腥味為嘔血的先兆，應立即報告醫(yī)生。5、指導患者正確服藥。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（九）黃疸1、臥床休息是保護肝細胞和促進肝細胞修復的主要措施之一。2、煙、酒入體內后均在肝臟解毒，可加重肝臟負擔和損害，應戒煙、避免飲酒。3、適當進食粗纖維食品，養(yǎng)成定時排便習慣。4、選擇清潔、柔軟、吸水性強的棉質衣褲，避免化纖原料對皮膚的刺激，減輕皮膚瘙癢；剪短指甲，以免抓傷皮膚。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（十）潛在并發(fā)癥：肝性腦病1、嚴密監(jiān)測病情，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射、意識狀態(tài)及行為表現等，如有異常應及時報告醫(yī)生，以便及時處理。2、防止感染，有感染癥狀出現，遵醫(yī)囑及時、準確的給予抗生素。3、患者躁動不安時，加用床欄，有專人看護。4、保持大便通暢。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日七、護理措施（十一）有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良，皮膚抵抗力弱有關1、每日檢查并評估全身皮膚，尤其是受壓部位有無紅腫、破潰。2、保持皮膚清潔，衣著宜柔軟、寬大，床鋪應平整、潔凈，定時更換體位，必要時用氣墊床。3、建議患者使用軟毛的牙刷，口唇干燥時涂液狀石蠟保護。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（一）PICC置管術

1、定義：外周靜脈植進中間靜脈導管(PICC),是由外周靜脈穿刺插管,其導管的尖端定位于上腔靜脈。2、作用：①減少對外周靜脈的刺激，保護血管；②減少滲漏、感染；③減少脫刺的痛苦。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（一）PICC置管術3、靜脈的選擇：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等肘部粗大血管。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（一）PICC置管術4、沖管原則：①治療完畢，給藥后用10ml以上的生理鹽水沖管；②抽血，輸血后用20ml以上的生理鹽水沖管；③須棄去2-3ml的血后再采集血標本5、沖管方法：①沖管時最初0.5ml要邊推邊退針；②用脈沖式沖管法，力度適中。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（一）PICC置管術6、對病人的指導：①置管的上肢勿負重，避免水中活動；②洗浴時用薄膜包好，勿弄濕敷料，如有及時更換；③學會自我觀察針口情況，如有紅腫等及時診治；④每周更換敷料和肝素帽一次，并用20ml以上的生理鹽水做脈沖式沖管一次；⑤導管的保護和操作須由醫(yī)護人員完成。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（一）PICC置管術7、導管阻塞的處理：①是否打折、扭曲、病人體位等；②導管定位是否正確③血栓形成，可用10ml注射器回抽，或遵醫(yī)囑使用尿激酶；④不可使用暴力來清除血凝塊。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（二）重組人白介素-2的應用1、定義：是指在白細胞或免疫細胞間相互作用的淋巴因子，它和血細胞生長因子同屬細胞因子。兩者相互協(xié)調，相互作用，共同完成造血和免疫調節(jié)功能。白細胞介素在傳遞信息，激活與調節(jié)免疫細胞，介導T、B細胞活化、增殖與分化及在炎癥反應中起重要作用。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日（二）重組人白介素-2的應用2、重組人白介素-2的不良反應：最常見的是發(fā)熱、寒戰(zhàn)，