再談心外科術(shù)后血糖

———僅僅是為了目標(biāo)嗎？廣東省人民醫(yī)院心血管研究所心外科ICU熊衛(wèi)萍再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第1頁應(yīng)激性高血糖：定義及發(fā)病率應(yīng)激性高血糖：與危重病預(yù)后關(guān)系強(qiáng)化胰島素治療：爭議心臟外科病人：血糖目標(biāo)？再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第2頁危重病人高血糖定義：血糖高于正常范圍上限(成人：99mg/dlor5.5mmol/L)。原因：應(yīng)激致高分解代謝及胰島素抵抗再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第3頁北京協(xié)和醫(yī)院外科等多家醫(yī)院普通外科中等手術(shù)125例，手術(shù)后連續(xù)3天血糖監(jiān)測，平均空腹血糖水平>7.0mmol/L靜注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均>11.1mmol/L再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第4頁Laird等：創(chuàng)傷病人高血糖發(fā)生率：血糖≥6.1mmol/L93.6%血糖≥8.3mmol/L60.3%血糖≥11.1mmol/L17.4%再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第5頁危重病高血糖與預(yù)后對外科高血糖患者胰島素治療存在顧慮應(yīng)激性高血糖是機(jī)體一個有益本身調(diào)整胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下內(nèi)源性胰島素并不缺乏畏懼強(qiáng)化治療帶來低血糖和其它并發(fā)癥再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第6頁

60年代，Dr.Sodi-Pallares：glucose,insulinandpotassium(GIK)有利于缺血及再灌注損難過肌能量代謝，有利于冠心病患者心功效恢復(fù)GIK除對代謝影響外，其中胰島素有直接作用GIK在臨床確實切作用至今仍有爭論再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第7頁高血糖對肝腎細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞完整性以及心臟有直接毒性作用不清楚高血糖毒性作用造成含有主要臨床意義時血糖水平研究提醒：GIK作用依據(jù)病人是否存在高血糖而不一樣再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第8頁vandenBerghe等進(jìn)行Leuven研究：納入ICU1548高危心臟外科和高危非心臟手術(shù)患者強(qiáng)化治療組(血糖4.4～6.1mmol/L)常規(guī)降糖組(血糖水平超出11.9mmol/L時予胰島素輸注,使血糖10.0～11.1mmol/L)再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第9頁隨訪一年，強(qiáng)化治療組：ICU死亡率從8.0至4.6%(下降3.4%)院內(nèi)死亡率從10.9至7.2%(下降3.7%)機(jī)械通氣時間降低，腎功效衰竭發(fā)生率下降，神經(jīng)系統(tǒng)損傷降低，感染發(fā)生率下降，因而多臟器功效衰竭發(fā)生降低再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第10頁亞組分析：是高血糖控制而非胰島素本身使病人獲益Leuven研究是確立胰島素強(qiáng)化治療在外科血糖控制中地位里程碑是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得重大臨床成就再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第11頁Insulinuseduringintensivecare

GVandenBergheFigure1Controlofbloodglucoselevelsduringthestudy再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第12頁再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第13頁再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第14頁再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第15頁

另一項對531例心臟術(shù)后患者開展胰島素強(qiáng)化治療亦得出一樣結(jié)論再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第16頁心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛,腦中風(fēng)病人高血糖是死亡危險原因3.9～5.6mmol/L作為正常血糖參考值,與高血糖6.2～8.1mmol/L、>8.1～11.1mmol/L、>11.1～16.7mmol/L、>16.7mmol/L分別進(jìn)行對照結(jié)果顯示：不一樣水平高血糖與病死率顯著相關(guān)伴隨血糖增高其死亡危險性呈階梯樣成倍增加在例腦梗死病人中,伴隨血糖升高,死亡危險由3倍增加至15倍再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第17頁Srinivasan等：ICU患兒24h內(nèi)血糖<5.5mmol/L,病死率8.3%血糖>5.5～7.7mmol/L,病死率12.5血糖>7.7～10.0mmol/L,病死率20%血糖>10mmol/L,病死率28.5%ICU24h內(nèi)死亡患兒平均血糖峰值顯著高于生存者高血糖連續(xù)時間長,入住ICU48h以上,血糖>8.3mmol/L，死亡風(fēng)險增加3倍血糖峰值和連續(xù)時間是患兒死亡風(fēng)險獨立影響原因再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第18頁強(qiáng)化胰島素治療：爭議vandenBerghe：納入內(nèi)科ICU患者1200例強(qiáng)化治療組主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)（住院死亡率）與常規(guī)治療組比較無顯著降低強(qiáng)化治療組：并發(fā)癥發(fā)生率降低，機(jī)械通氣時間和住院時間縮短再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第19頁TheGlucontrolmulticenterRCT（年）嚴(yán)格控制血糖4.4~6.1mmol/L(80~110mg/dl)與中度控制血糖7.8~10.0mmol/L(140~180mg/dl)比較，后者改進(jìn)生存率因為目標(biāo)血糖難以到達(dá)，且低血糖發(fā)生率為9.8%，此試驗亦提前終止院內(nèi)死亡率兩組無顯著區(qū)分再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第20頁VISEP研究（）研究組血糖4.4~6.1mmol/L（79~110mg/dl）；對照組血糖10~11mmol/L（180~200mg/dl）488名病人入組后強(qiáng)化胰島素治療組低血糖發(fā)生率為12.1%，試驗終止再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第21頁JAMA薈萃分析（）：強(qiáng)化控制血糖與住院死亡率降低無關(guān)低血糖癥發(fā)生風(fēng)險增加敗血癥發(fā)生風(fēng)險降低再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第22頁NICESUGAR（）：研究組血糖4.5~6.0mmol/L(108mg/dl)，常規(guī)組血糖8~10mmol/L(140~180mg/dl)90天死亡率分別為27.5%與24.9%嚴(yán)重低血糖發(fā)生率分別為6.8%與0.5%圍術(shù)期對高血糖控制使病人處于低血糖潛在風(fēng)險中再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第23頁美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）反對ICU患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第24頁vandenBerghe發(fā)表評論高血糖和低血糖均造成不一樣類型ICU危重病人與后不良胰島素降低血糖不影響全部危重病人死亡率強(qiáng)化胰島素治療或許能夠降低外科ICU病人死亡率再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第25頁VandenBerghe認(rèn)為不一樣研究得出不一樣結(jié)論可能原因：開始干預(yù)前高血糖連續(xù)時間研究組目標(biāo)血糖范圍血糖測量準(zhǔn)確性到達(dá)目標(biāo)血糖而不出現(xiàn)低血糖成功率需深入研究明確不一樣病人理想目標(biāo)血糖值再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第26頁

危重病人血糖控制理性觀點和選擇

對危重病人，血糖不是無辜旁觀者降低血糖水平可預(yù)防主要生命器官繼發(fā)損害，改進(jìn)危重病人預(yù)后當(dāng)前證據(jù)不足以制訂指南指導(dǎo)危重病人血糖治療再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第27頁美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南危重患者血糖控制要求盡可能靠近6.1mmol/L版中國2型糖尿病防治指南術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣高血糖患者(>6.mmol/L),經(jīng)過連續(xù)靜脈輸注胰島素盡可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范圍內(nèi)可改進(jìn)預(yù)后較為保守血糖目標(biāo)（6.0～10.0mmol/L）在一些情況下更為適當(dāng)再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第28頁胰島素控制血糖存在對應(yīng)風(fēng)險不推薦單一理想血糖作為不一樣ICU目標(biāo)值對于無條件進(jìn)行頻繁準(zhǔn)確監(jiān)測血糖且使用胰島素經(jīng)驗不足ICU，不提倡進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療提議維持盡可能靠近正常血糖水平，防止血糖顯著波動再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第29頁美國AACE/ADA發(fā)表住院患者血糖控制共識：ICU危重患者血糖連續(xù)>10mmol/L時,應(yīng)開啟胰島素治療假如進(jìn)行胰島素治療,對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8～10.0mmol/L胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖理想治療方案推薦采取行之有效和安全胰島素輸注方案,以降低低血糖發(fā)生率必須親密監(jiān)測血糖,以到達(dá)最正確血糖控制效果并防止發(fā)生低血糖。再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第30頁心外科術(shù)后病人血糖控制—目標(biāo)？心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖其發(fā)生率約70%，其中在體外循環(huán)中高血糖發(fā)生率為61%圍術(shù)期高血糖是造成患者預(yù)后不佳獨立危險因素，血糖超出7.97mmol/L可預(yù)示較高死亡率心臟外科患者圍術(shù)期嚴(yán)格控制血糖則可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率（福建杜海俠，李增棋綜述）再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第31頁年Gandhi：409例心臟手術(shù)患者，血糖濃度>5.55mmol/L時，血糖每升高1.11mmol/L，術(shù)后并發(fā)癥（包含死亡、房顫、延長機(jī)械通氣、譫妄、尿路感染)發(fā)生率便增加34%心臟手術(shù)術(shù)中血糖>13.75mmol/L和血糖<8.25mmol/L患者死亡率分別為14.5%和0.9%與CABG術(shù)后36h血糖水平在6.65~11.33mmol/L患者相比，血糖范圍在11.38~12.59mmol/L、13.91~19.36mmol/L和12.56~13.86mmol/L患者死亡率分別增加17%、78%和86%（福建杜海俠，李增棋綜述）再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第32頁VandenBerghe研究：1548例心臟外科ICU患者Finney研究：531例心臟術(shù)后患者Lazar研究：141例行CABG患者等均顯示：心臟手術(shù)后患者控制血糖，改進(jìn)預(yù)后（福建杜海俠，李增棋綜述）再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第33頁

合理心臟圍術(shù)期血糖目標(biāo)仍在討論中薈萃分析認(rèn)為血糖嚴(yán)格控制在正常水平并不能比血糖≤8.3mmol/L更能改進(jìn)患者預(yù)后當(dāng)前定為血糖濃度≤8.3mmol/L較為適當(dāng)（福建杜海俠，李增棋綜述）再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第34頁胰島素輸注方案：Davidson等提出公式：胰島素輸注速率（IU/h）=（血糖值-60）×乘數(shù)（血糖單位：mg/dl，方案實施之初，乘數(shù)為0.03，使用兒茶酚胺類藥品或糖皮質(zhì)激素時，乘數(shù)調(diào)整為0.04；患者有嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時，乘數(shù)可調(diào)整到0.15；血糖濃度超出9.9mmol/L，乘數(shù)便增加0.01，而當(dāng)血糖濃度低于7.7mmol/L，乘數(shù)需要下調(diào)0.01。）（福建杜海俠，李增棋綜述）再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第35頁P(yáng)ortlandprotocol：“3-BG”：術(shù)后3天血糖平均值，較真實代表圍術(shù)期血糖再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第36頁等…再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標(biāo)專家講座第37頁胰島素用量動態(tài)調(diào)整參考血糖（mmol/L）方法小于44~7大于7~11大于11~15大于15停胰島素，30min后復(fù)查，若血糖仍小于4，靜注葡萄糖10g，30min后再復(fù)查1u/h速率降低胰島素用量維持原劑量低于上次測定值：維持原量高于上次測定值：1u/h速率增加用量低于上次測定值：維持原量高于上次測定