住院醫(yī)療流程治理規(guī)定第一條根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨床醫(yī)療工作實際,特制定本規(guī)定，各醫(yī)務人員應當遵循該作業(yè)流程的管理規(guī)定。第二條接診患者入院后,值班護士應當立即接診患者，根據(jù)病情安排床位，備好病員所需該床位物品，簡要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時，接診護士應當立即通知該床位當班主管醫(yī)師。對一樣患者應當在5分鐘內(nèi)通知當班主管醫(yī)師。第三條檢診（一）主管醫(yī)師接到通知后，應鐺鐺即對患者進行檢診。準確搜集病史，進行系統(tǒng)的全面體檢，下達醫(yī)囑,做好必要的檢查和開好必要的處方，送當班護士執(zhí)行。（二）住院患者必須檢查的項目有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、肝功、乙肝、甲肝等傳染病檢驗項目。各科室根據(jù)?？铺攸c規(guī)定必須檢查的項目。（三）對急危重患者，主管醫(yī)師應當在當班內(nèi)完成第一次病程記錄。對一樣患者，主管醫(yī)師應當在8小時內(nèi)完成第一次病程記錄。（四）凡是夜間入院患者,由值班主管醫(yī)師按檢診要求完成全數(shù)工作，并于值班內(nèi)完成第一次病程記錄，第二天向主管醫(yī)師詳細交班，特殊病情與處置要做詳細交代。（五）屬他科收治患者而誤收,由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄,轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重?；颊哒`收，首收科室要積極搶救,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患者,不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。（六）遇危重患者入院，要及時報告上級主管醫(yī)師或請求急會診，首診主管醫(yī)師應陪同上級主管醫(yī)師或會診主管醫(yī)師再次檢診。確信進一步醫(yī)治方案。第四條查房（一）晨間查房1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次，主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每周很多于兩次。上級醫(yī)師查房重點是對新入院患者、危重患者及診斷不明確、醫(yī)治成效不佳的患者進行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院規(guī)定進行。新入院患者應當在24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，急診患者應當在8小時內(nèi)有上級主管醫(yī)師查房意見。2、節(jié)假日病房主管醫(yī)師必需全數(shù)參加晨間查房,個別情形確實不能查房的，應當向值班主管醫(yī)師交班，其距離時刻不得超過一天。（二）午后查房對分管患者進行重點巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時做好向夜班主管醫(yī)師交代危重患者需觀看事項的預備。（三）夜間查房夜班主管醫(yī)師交班后，應當對危重患者進行重點查房，對一樣患者應當進行夜間巡視。遇有病情發(fā)生轉(zhuǎn)變，應迅速采取緊急方式。有重大疑難患者要請示報告或請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。（四）急、危、重病的查房1、對急、危、重患者,根據(jù)病情需要，每日進行數(shù)次查房，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理。2、住院醫(yī)師,原則上每晚對自已分管的急、危、重患者進行夜間查房。第五條會診（一）科間會診由主管醫(yī)師提出會診要求，在病程記錄上書寫“請會診記錄”，填好“會診記錄”，做出病情小結(jié)，提出會診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師同意后送出。一樣科間會診，會診主管醫(yī)師應于36小時內(nèi)到位，在主管醫(yī)師陪同下完成會診，詳細書寫“會診記錄”。（二）急診會診患者病情發(fā)生急劇變化，需要他科會診的,由主管醫(yī)師邀請會診，會診單上應當注明“急”字，專門緊急者可用邀請。應邀醫(yī)師應隨叫隨到，不得超過10分鐘，如本人不能前去，應詢問或商派相應醫(yī)師。緊急會診時申請醫(yī)師必需在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出，不得隨意擴大急診會診范圍。（三）全院會診1、疑難病例或者重?；颊?凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例，可由申請科主任提出，醫(yī)政辦同意并確定會診時間及人員。非緊急情況,應提前一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由分管院長主持，醫(yī)政辦參加，主管醫(yī)師報告病歷，主管醫(yī)師做好討論記錄，并認真執(zhí)行確信的診療方案。2、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，假設遇特殊情形，應先提出緊急處置意見,必要時向本科上級醫(yī)師匯報。遇危重患者，應邀醫(yī)師應隨訪會診意見實施結(jié)果。3、會診和急會診應邀醫(yī)師要及時認真書寫會診意見，提出診治方式。（四）院外會診遇本院不能解決的問題，或者患者及其家屬要求會診的，由科主任提出，報醫(yī)政辦備案，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請科主任主持，主管醫(yī)師報告病歷和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)政辦參加。第六條病例討論（一）有下列情況的，應當組織病例討論。1病危患者在病危報告出后，應當盡快組織病危病例討論。2常規(guī)手術(shù)患者應當在手術(shù)前進行術(shù)前討論。3一周內(nèi)未確診的疑難病例,應當組織科內(nèi)討論;兩周內(nèi)未確診者,應當組織全院討論。4死亡患者應于患者死亡后馬上組織科內(nèi)討論。（二）病例討論由科室主任主持，主管醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。第七條醫(yī)治（一）主管醫(yī)師應當制訂合理的醫(yī)治方案，醫(yī)治方案依照病情需要包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護理、營養(yǎng)等。醫(yī)治方案實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。（二）主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應當注意把握護理級別、飲食、體位、病危、陪護的指征，注意把握各類藥物、特殊診療檢查手腕的適應病癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效,嚴禁代簽醫(yī)師姓名。（三）主管醫(yī)師醫(yī)囑一樣于晨間查房時開出。除個別特殊病例外,全科醫(yī)囑應于上班后兩小時內(nèi)終止，保證護士有足夠時刻做好較復雜的處置工作。新入院患者應當在半小時內(nèi)開出醫(yī)囑,使入院患者盡快取得醫(yī)治。（四）一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術(shù)外不得下達頭醫(yī)囑。因搶救需要下達的頭醫(yī)囑,執(zhí)行者在執(zhí)行前須復誦一遍，經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應當及時記錄，并由主管醫(yī)師補記醫(yī)囑。（五）應用抗菌素,應當嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》。使用激素和劇毒藥物，應當嚴密觀察療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題應當立即處理。（六）主管醫(yī)師應當從嚴把握輸液指征,尤其要操縱盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要操縱輸液速度的,應當在醫(yī)囑中注明。輸液量大時，應當均衡輸液。（七）藥物混合使用時，應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況,尤其要重視藥品使用時對心、肝、腎功能的影響。（八）主管醫(yī)師對患者醫(yī)治進程中，應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染操縱制度，減少和預防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。第八條危重患者的搶救（一）收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應鐺鐺即處置，而且當即向上級主管醫(yī)師請示匯報。（二）患者發(fā)生未預料的心臟驟停、、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預料的生命體征大范圍波動時，應立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)師應當即赴科室進行搶救，并向總值班、醫(yī)政辦或分管院長匯報。（三）搶救危重患者時,與之有關(guān)的醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員，應當以最快的速度到達工作崗位,配合搶救。（四）搶救危重患者未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，主管醫(yī)師和科室應向患者家眷做好說明工作，并當即報告科主任和醫(yī)政辦。第九條病歷書寫（一）新入院患者在8小時內(nèi)完成第一次病程記錄,24小時內(nèi)完成入院記錄。（二）對病?；颊咭勒詹∏檗D(zhuǎn)變隨時記病程記錄,24小時內(nèi)不得少于2次。病重患者病程記錄,24小時內(nèi)不得少于1次。一般患者2-3天記一次病程記錄。慢性患者至少5天記一次病程記錄。每一個月寫一次時期小結(jié)。（三）死亡病歷當日完成所有記錄，最遲應于死亡后24小時內(nèi)完成。（四）出院病歷應當于出院當日12時前完成，并附出院記錄交給患者，詳細記錄要緊診斷、要緊輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。（五）病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部《病歷書寫大體標準》和《河南省醫(yī)療文書書寫標準》嚴格執(zhí)行。第十條值班與交班（一）住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負責全科的臨時醫(yī)囑、重癥患者的觀看醫(yī)治和病程記錄，對新入院患者進行初步檢診，下達醫(yī)囑、書寫第一次病程記錄。（二）值班醫(yī)師要做好病房治理工作，協(xié)助護士清查探視人員，準時關(guān)燈,維持病區(qū)安靜，休息時刻不得早于晚12:時，遇重大問題應當及時報告院總值班。（三）值班人員要認真書寫交班報告，于晨會時報告患者流動情況和新入院、危重及手術(shù)前后特殊患者的病情變化。主管醫(yī)師交班應采用背誦形式。（四）危重患者，主管醫(yī)師除書面交班外還應在床頭向值班醫(yī)師交班。（五）值班人員要堅守崗位，離開病區(qū)要向護士講明去向，嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應于上班前1小時起床巡視病房，認真書寫交班報告，整理值班室和主管醫(yī)師辦公室。第十一條輔助檢查（一）主管醫(yī)師應當熟悉各項輔助檢查指征及適應癥、禁忌癥，既要完善必要檢查，又可減少沒必要要的重復檢查和濫用昂貴檢查。（二）主管醫(yī)師應當熟悉特殊送檢標本的取材方式、注意事項及送檢時刻,并向護士交代清楚。（三）認真填寫檢查和檢驗申請單，要求描述言簡意賅、部位準確，有關(guān)檢驗項目齊全。各項檢查的檢驗單開出后，應及時察看檢查結(jié)果，認真粘貼于病歷。非特殊情況下，檢驗的檢查單未回，不得讓患者出院,并應向有關(guān)科室查詢。（四）危重患者生命體征未穩(wěn)定，應當以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的，主管醫(yī)師應當隨同前去輔助科室，并周密觀看患者病情進展情形，覺察危象,應鐺鐺即組織搶救。第十二條患者出院、轉(zhuǎn)院（一）患者出院由主管醫(yī)師提出，主管醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達醫(yī)囑，于出院當日10時以前將有關(guān)手續(xù)交住院處?；颊叱鲈簳r，醫(yī)師應向患者交代出院后注意事項，開健康教育處方，并征求病員對醫(yī)院工作的意