頸動脈狹窄術后高灌注綜合征1高灌注綜合征1定義擊此處添加標題234流行病學發(fā)病機制標題臨床表現(xiàn)5預防及治療6單擊此處添加標題檢測方式

1981年，Sundt等首次提出了CHS的概念，認為它是CEA術后出現(xiàn)的一種罕見而嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生于CEA術后數(shù)小時至3周內，其臨床癥狀包括頭痛、癇性發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能缺損以及顱內出血等。

有學者認為CHS的定義不能只考慮臨床癥狀，還應該包括影像輔助檢查標準，只有與手術前基線水平相比（多是以TCD或其他灌注成像檢查為標準），CBF增加大于100%才定義為高灌注狀態(tài)。因此有學者認為CHS的定義應該是手術后基于腦灌注大幅度增加所致的一系列臨床癥狀的總稱。定義流行病學

CEA術后CHS發(fā)生率

CAS術后CHS發(fā)生率

發(fā)病機制腦血管自主調節(jié)機制

當收縮壓在60-160mmHg波動時小動脈頸內動脈或Willis環(huán)

腦血流生理調節(jié)機制神經(jīng)源性調節(jié)二氧化碳調節(jié)肌源性調節(jié)血流自動調節(jié)腦血流灌注穩(wěn)定腦血流自主調節(jié)功能受損有文獻報道缺乏腦血管自主調節(jié)的情況下，腦血流量直接依賴于全身系統(tǒng)性血壓?；謴驼５哪X血流，流向長期低灌注的大腦，就可能導致腦水腫、毛細血管破裂或腦出血。CerebralHyperperfusionSyndromefollowingProtectedCarotidArteryStentingCaseRepVascMed.2013;2013:207602.

高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓高灌注腦水腫高顱壓腦出血腦疝神經(jīng)功能損害危及生命壓力感受器功能障礙壓力感受器功能障礙血壓監(jiān)測不嚴密三叉神經(jīng)血管調節(jié)障礙

三叉神經(jīng)血管調節(jié)反射是一種腦保護機制，與CHS有一定的相關性。它能使血管張力在血管收縮藥的作用下，降至術前基線水平，也可以釋放血管活性神經(jīng)肽引起腦血流量的增加。頸動脈狹窄血管重建術后顱內過度灌注綜合征的研究進展中國腦血管病雜志血腦屏障破壞SebastianIvens等跟蹤了一例CEA術后24內出現(xiàn)癲癇癥狀的高灌注綜合征病例。核磁成像發(fā)現(xiàn)同側血腦屏障破壞，同時腦電圖記錄證實在腦水腫前大腦皮質出現(xiàn)電活動紊亂JNeurol.2010April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.血腦屏障破壞體外實驗在小鼠大腦皮層，我們發(fā)現(xiàn)孤立的小鼠腦切片直接暴露在血清樣液體可誘導產生自發(fā)性癲癇活動，且血清白蛋白可觸發(fā)神經(jīng)元功能紊亂。SebastianIvens等認為血腦屏障破壞和隨后白蛋白的溢出可能是CHS一個新的發(fā)病機制，一個潛在的治療靶點。JNeurol.2010April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.Blood–brainbarrierbreakdownasanovelmechanismunderlyingcerebralhyperperfusionsyndrome臨床表現(xiàn)形式顱內出血或水腫癲癇神經(jīng)功能缺損頭痛意識障礙、精神癥狀臨床表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)形式D.Ziaja,G.Biolik,P.2014;18:1176-1180NeurologicalsymptomsassociatedwithcerebralhyperperfusionsyndromeafterCEAandCAS–onecentrestudy出現(xiàn)癥狀的時間OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007mmHgAllpatientsafterCEA

InprocessofCHSCHSDaysOccurrenceTimeSystolicBloodpressureP<0.0001出現(xiàn)癥狀的時間檢測方法CTMRITCD動靜脈循環(huán)時間術后檢測的目的（1）患者的新發(fā)癥狀是CHS所致，還是出現(xiàn)了新發(fā)缺血灶；（2）識別那些CAS術后存在腦過度灌注現(xiàn)象但尚未進展為CHS的無癥狀患者；（3）在已發(fā)生CHS的患者中評估腦血流增加與其癥狀的相關性。CT通常對于早期識別CHS幫助很小文獻報道CAS或CEA術前影像學提示顱內存在缺血或出血灶的患者更易發(fā)生CHSCHS早期：常無異常表現(xiàn)CHS發(fā)生后：彌散性或者片狀的白質水腫或出血67歲，女性，因右頸內動脈狹窄約95%行CEA手術，術后出現(xiàn)頭痛，畏光及間斷性頭暈。此頭CT是術后接近24時復查的，其收縮壓為170mmHg且很難控制，考慮原因可能是動脈夾損害右頸動脈球所致。隨訪3個月，癥狀恢復良好，未遺留后遺癥。Meyers等回顧140例接受支架術的病例，7例被證實發(fā)展為高灌注綜合征。以上是部分患者影像。NeurosurgeryIssue:Volume47(2),August2000,pp335-345MRI對于缺血性病變遠較CT敏感，同時MRA可以對顱內外的血管進行無創(chuàng)評估表現(xiàn)包括白質水腫、局灶性梗死、局限性或者大范圍的出血等彌散加權MRI對缺血性病變的檢測更敏感。男性，79歲，以“突發(fā)左肢無力伴構音困難1d”入院，既往高血壓史。A、B：術前彌散加權成像示右側大腦中動脈分水嶺區(qū)急性缺血灶；C：術前血管造影示右側頸內動脈竇部重度狹窄（約95%）；D：術后血管造影示右側頸內動脈竇部狹窄完全解除，支架成形良好；E：術后2hCT示右額頂葉和基底節(jié)區(qū)腦出血破入側腦室A支架術前；B術后圖像。A、B、C3周頭MRI影像D、E、F5周頭MRI影像JKoreanNeurosurgSoc56(5):441-443,2014DelayedCerebralHyperperfusionSyndromeThreeWeeksafterCarotidArteryStentingPresentingasStatusEpilepticus頭顱MRFLAIR序列，左側大腦皮層腫脹，呈高信號左側大腦皮層呈高信號，表明彌散增強（紅色圈）TCD是最常應用的一項技術----非侵入性，提供實時信息術前大腦中動脈血流速度、搏動指數(shù)和腦血管反應性降低與術后高灌注的發(fā)生有關；術后TCD監(jiān)測顯示術側大腦中動脈血流速度與血壓明顯相關CHS患者出現(xiàn)臨床癥狀時，平均頸內動脈流速與癥狀嚴重程度成正比TCD缺點受制于TCD操作人員，需要有良好的操作技術約有10%患者無法透過骨窗，不能進行TCD檢查部分解剖變異、血管本身彎曲有可能影響結論TCDTCD動靜脈循環(huán)時間預測出血性高灌注2.7s為預測出血性HPS的最佳截斷值，具有高特異度和敏感度，對于△CCT超過2.7s的患者，術后應更嚴格、積極控制血壓。C.-J.Lin等選取49例頸動脈狹窄大于70%行頸動脈支架術入組者，A組同側橫竇狹窄與對側相比狹窄大于50%（15例）。余者為B組（34例）。進行了橫竇狹窄定量DSA與支架術后高灌注的分析。其認為同側發(fā)育不完全的橫竇可能與支架前腦動靜脈循環(huán)時間延長及支架后更為縮短的腦動靜脈循環(huán)時間有關。靜脈回流障礙可能在腦血管自動調節(jié)受損和支架后高灌注損傷中起到一定作用。StenoticTransverseSinusPredisposestoPoststentingHyperperfusionSyndromeasEvidencedbyQuantitativeAnalysisofPeritherapeuticCerebralCirculationTime診斷標準

2002年Schaafsma等提出高灌注綜合癥的診斷標準局限性神經(jīng)功能缺損；顱內出血和(或)顱內水腫術后TCD檢查提示同側(或對側)MCA以血流速度異常升高,平均血流速度比術前增加100%以上,需要考慮高灌注綜合征可能同時出現(xiàn)血壓急劇升高；術側頭痛局限性癲癰發(fā)作；Three

casesof

hyperperfusion

syndrome

identified

by

daily

transcranial

Dopplerinvestigation

after

carotid

surgery2002Jan;23(1):17-22.預防及治療基礎疾病腦血管調節(jié)的儲備功能手術時機、方式的選擇

麻醉方式的選擇血壓值的控制

高灌注損傷發(fā)生的危險因素：治療控制血壓目標收縮壓100-140mmHg對于有高血壓，同側頸動脈90%狹窄和/或對側頸動脈狹窄，應該保持血壓<120/80mmHg，其余患者應該維持血壓<140/90mmHg2015年中國頸動脈狹窄介入診療指導規(guī)范在術前、術中或術后的即刻，偶爾會出現(xiàn)高血壓，建議一般將收縮壓保持在180mmHg以下，對頸動脈高度狹窄病變，狹窄遠端側枝循環(huán)較差者，擴張后要適當控制血壓，收縮壓維持在基礎血壓的2/3，以降低顱內出血或高灌注綜合征的發(fā)生。降壓藥物的選擇直接的血管擴張劑不適合CHS患者（硝普鈉、鈣離子拮抗劑）ACEI和ARB能增加腦灌注，不適合CHS硝酸酯類藥物不宜使用β受體拮抗劑降低動脈壓力，在腦血管自我調節(jié)范圍內對顱內壓影響很小α1β受體拮抗劑拉貝洛爾應用在CHS中效果良好:對腦血流量沒有直接影響，能降低腦灌注壓和平均動脈壓。α2受體拮抗劑可樂定，α受體拮抗劑壓寧定可用于CEA術后:可保留腦干對壓力感受器控制的敏感性高灌注綜合征的藥物治療進展其他治療腦水腫的處理（脫水降顱壓）甘油果