新生兒休克早期認(rèn)識(shí)和處理四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第1頁(yè)主要內(nèi)容：【1】常見(jiàn)病因【2】臨床表現(xiàn)【3】診療【4】處理標(biāo)準(zhǔn)【5】復(fù)蘇新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第2頁(yè)

休克時(shí)是一個(gè)緊急、復(fù)雜循環(huán)功效不全病理生理狀態(tài)，是機(jī)體不能取得足夠氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，來(lái)滿足組織需要。嚴(yán)重休克可影響細(xì)胞代謝和能量產(chǎn)生，并造成細(xì)胞功效和結(jié)構(gòu)改變，最終細(xì)胞死亡。新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第3頁(yè)新生兒休克病死率高達(dá)50%～60%，是造成新生兒死亡主要原因之一。新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第4頁(yè)新生兒休克常見(jiàn)分類：[1]心源性休克：最常見(jiàn)于圍產(chǎn)期缺氧所致缺血性心肌損害。[2]感染性休克：受母親疾病、產(chǎn)程、宮內(nèi)感染等各種原因影響。[3]低血容量性休克：主要見(jiàn)于胎盤(pán)出血、胎-胎輸血、胃腸道出血和產(chǎn)傷引發(fā)出血新生兒休克病因新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第5頁(yè)[1]心源性休克：(1)缺氧性心肌損害：窒息(2)嚴(yán)重心律失常(3)先天性心臟病(4)新生兒連續(xù)肺動(dòng)脈高壓(5)代謝性心肌損害：低血糖、低血鈣(6)低體溫與硬腫癥新生兒休克病因新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第6頁(yè)[2]低血容量性休克(1)產(chǎn)時(shí)失血:前置胎盤(pán)、胎兒-胎盤(pán)、胎兒-母親、胎兒-胎兒間輸血(2)新生兒出血：肺出血、消化道出血(3)脫水：新生兒休克病因新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第7頁(yè)【3】感染性休克：敗血癥、宮內(nèi)或生后病毒感染其它：神經(jīng)源性休克：如分娩損傷藥品源性休克：血管擴(kuò)張藥應(yīng)用不妥新生兒休克病因新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制：

新生兒休克是由各種原因引發(fā)急性微循環(huán)功效不全，造成主要生命器官灌注不足及多臟器功效障礙。引發(fā)微循環(huán)功效不全病因中低血容量性休克，心源性休克，窒息性休克發(fā)生機(jī)制都比較明確，感染性休克發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，簡(jiǎn)述以下：新生兒休克發(fā)病機(jī)制新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第9頁(yè)感染性休克發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙

普通分為代償期和失代償期(1)代償期：又稱微循環(huán)痙攣期，在細(xì)菌及其毒素作用下，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血管收縮。新生兒休克發(fā)病機(jī)制新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第10頁(yè)(2)失代償期：微循環(huán)淤血期，是休克失代償階段。大量血液淤滯于微循環(huán)中。血管內(nèi)壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量

降低，有效循環(huán)量降低。新生兒休克發(fā)病機(jī)制新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第11頁(yè)臨床表現(xiàn)：

休克臨床表現(xiàn)在休克不一樣階段有所不一樣。新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第12頁(yè)1.早期：休克代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。此期主要是血管收縮表現(xiàn)如皮膚蒼白，肢端發(fā)涼上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部。心率增快平靜時(shí)超出160次/min。股動(dòng)脈博動(dòng)減弱。腦缺氧表現(xiàn)如反應(yīng)低下（嗜睡），肢體肌張力降低。新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第13頁(yè)檢驗(yàn)前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，＞2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，說(shuō)明微循環(huán)障礙，對(duì)早期診療休克有主要意義。

新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第14頁(yè)2.中期：休克失代償階段又稱微循環(huán)淤血期。因?yàn)檠饔贉?，回心血量降低，有效循環(huán)血量降低。心率減慢至120次/min,股動(dòng)脈極難摸到。新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第15頁(yè)[1]皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋[2]表現(xiàn)昏睡或昏迷，心音低鈍[3]前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間＞3s。[4]尿量降低連續(xù)8h＜2ml/kg、水腫，出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第16頁(yè)3.后期：主要表現(xiàn)為多器官功效損害和DIC。肺出血最多見(jiàn)，多死于肺出血及呼吸衰竭新生兒休克臨床表現(xiàn)新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第17頁(yè)新生兒休克診療中注意問(wèn)題：1.正確血壓測(cè)量：袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度2/3

2.血壓改變新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第18頁(yè)LowBirthweightinfants

低出生體重兒體重(g)

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)501-75050-6226-36751-100048-5923-361001-125049-6126-351251-150046-5623-331501-175046-5823-331751-48-6124-35新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第19頁(yè)P(yáng)reterminfants早產(chǎn)兒孕周(wk)

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)<2448-6324-3924-2848-5822-3629-3247-5924-34>3248-6024-34新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第20頁(yè)P(yáng)reterminfants早產(chǎn)兒

日齡

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)148-6325-35254-6330-39353-6731-43457-7132-45556-7233-47657-7132-47761-7434-46新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第21頁(yè)Terminfants足月兒年紀(jì)收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

平均(mmHg)1hour70445312hour664150Day1(Asleep)70+/-942+/-1255+/-11Day1(Awake)71+/-943+/-1055+/-9Day3(Asleep)75+/-1148+/-1059+/-9Day3(Awake)77+/-1249+/-1063+/-13Day6(Asleep)76+/-1046+/-1258+/-12Day6(Awake)76+/-1049+/-1162+/-12Week278+/-1050+/-9Week379+/-849+/-8Week485+/-1046+/-9新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第22頁(yè)一旦懷疑休克要及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如足月兒收縮壓＜50mmHg早產(chǎn)兒收縮壓＜40mmHg，則可能為低血壓。不能以血壓下降作為新生兒休克早期診療指標(biāo)。新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第23頁(yè)3.尿量：24h以后新生兒，正常尿量約2ml/(kg·h)。在生后數(shù)小時(shí)，單獨(dú)尿量不是確定休克可靠指標(biāo)尿量小于0.5～1ml/(kg·d)應(yīng)考慮腎灌注不足。新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第24頁(yè)臨床表現(xiàn)：在休克不一樣階段有所不一樣。早期：微循環(huán)痙攣中期：微循環(huán)淤血晚期：MOF/DIC新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第25頁(yè)4.試驗(yàn)室檢驗(yàn)(1)血常規(guī)檢驗(yàn)：連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察(2)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前抽血行血培養(yǎng)(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯盒律鷥盒菘藭r(shí)行毛細(xì)血管血?dú)夥治霾豢煽?4)如懷疑DIC，應(yīng)行凝血檢驗(yàn)新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第26頁(yè)(5)常規(guī)攝胸片。(6)如懷疑顱內(nèi)出血應(yīng)行頭顱超聲或CT檢驗(yàn)。(7)超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功效。(8)懷疑心律失常應(yīng)行心電圖檢驗(yàn)。(9)必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。

新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第27頁(yè)新生兒休克評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分皮膚顏色前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間皮膚溫度

股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓(Kpa)0正常<3正常正常>8.01蒼白3-4發(fā)涼弱6.1-8.0

2花紋>4冷觸不到<6.1

注*3分為輕度休克4-6分為中度休克7-10分為重度休克新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第28頁(yè)新生兒休克評(píng)分方法：吳玉斌等提出新新生兒休克診療分度評(píng)分方法中，主要診療指標(biāo)異常率：新生兒休克診療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第29頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)：早期診療，盡快恢復(fù)有效血容量，改進(jìn)心血管功效，糾正酸中毒。新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第30頁(yè)1.去除病因：明確病因，抗休克辦法才更有效。2.支持治療：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)患兒主要指標(biāo)改變。(如神志、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)奏、四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈，經(jīng)皮氧飽和度等）注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢。

新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第31頁(yè)3.擴(kuò)容，糾正酸中毒(1)擴(kuò)容標(biāo)準(zhǔn)：失血引發(fā)低血容量性休克：10～20ml/kg，30min輸完，緊急處理后按以下公式計(jì)算輸血量：Hb缺失(g/dl)×6×體重(kg)＝所需全血毫升數(shù)。新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第32頁(yè)補(bǔ)液：三段補(bǔ)液法。第一階段：生理鹽水：10～20ml/kg，0.5～1h。第二階段：1/2含鈉液30～40ml/kg，4～6h。第三階段：依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第33頁(yè)注意：心源性休克：適當(dāng)限制液體量，改進(jìn)心功效為主。感染性休克：液體體內(nèi)重新分配，注意限制液量。擴(kuò)容有效：血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第34頁(yè)(2)糾酸標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)機(jī)：改進(jìn)通氣、充分補(bǔ)液后，pH＞7.25無(wú)須再補(bǔ)堿藥品：1.4%碳酸氫鈉監(jiān)測(cè)伎倆：血?dú)夥治鲂律鷥盒菘酥委熜律鷥盒菘说脑缙谡J(rèn)識(shí)和處理第35頁(yè)4.血管活性藥品：時(shí)機(jī)：血管活性藥品必須在擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒基礎(chǔ)上應(yīng)用新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第36頁(yè)1.兒茶酚胺類：①多巴胺：機(jī)制：主要興奮β-受體，中小劑量可使心排血量增加外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。劑量：5～10μg/(kg·min)新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第37頁(yè)②多巴酚丁胺：機(jī)制：多巴胺同工異構(gòu)體，主要作用為增加心肌收縮力，對(duì)外周血管無(wú)作用。劑量：5～15μg/(kg·min)。新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第38頁(yè)③異丙腎上腺素：機(jī)制：心率遲緩時(shí)可應(yīng)用劑量：0.1μg/(kg·min)目標(biāo)：維持心率在120～160次/min。新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第39頁(yè)(2)抗膽堿能藥品：機(jī)制：解除血管平滑肌痙攣、降低外周阻力作用。①山莨菪堿(654-2)：0.2～0.5mg/kg②東莨菪堿：0.03～0.05mg/kg新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第40頁(yè)新生兒對(duì)莨菪類藥品較敏感，劑量稍大即出現(xiàn)毒性反應(yīng)如心率加緊、瞳孔擴(kuò)大等，效量與中毒量靠近，難以掌握，故應(yīng)慎用。新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第41頁(yè)5.鈉洛酮：機(jī)制：?jiǎn)岱仁荏w拮抗劑，拮抗β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)休克，使血壓升高。劑量：0.1mg/kg新生兒休克治療新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第42頁(yè)休克治療中需要注意問(wèn)題[1]呼吸支持[2]糾酸[3]激素使用[4]肝素新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第43頁(yè)1.呼吸支持：

維持良好通氣和換氣功效，預(yù)防組織缺氧和CO2潴留，維護(hù)肺泡擴(kuò)張，減輕肺水腫是當(dāng)代休克治療主要進(jìn)展之一。新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第44頁(yè)1.1呼吸支持治療指征(1)出現(xiàn)呼吸困難和缺氧癥狀。(2)出現(xiàn)呼吸肌疲勞或中樞性呼吸衰竭癥狀。(3)有肺出血先兆。(4)病情繼續(xù)加重及惡化。新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第45頁(yè)新生兒休克抗休克過(guò)程普通為6～8h，臨床上要求抗休克治療6～8h后病情有所好轉(zhuǎn)。若抗休克治療效果不理想，且表現(xiàn)深入加重，應(yīng)盡快用呼吸機(jī)治療。新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第46頁(yè)

1.2呼吸機(jī)撤離：血?dú)饣謴?fù)正常不是撤離呼吸機(jī)指征病情穩(wěn)定，原發(fā)病顯著好轉(zhuǎn)，肺無(wú)滲出性陰影，在Fi02≤0.3時(shí)，PaO2>6.67kPa，PaCO2<8.0kPa，通氣模式改為CPAP4h后，血?dú)馊栽谡７秶?，方可撤機(jī)新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第47頁(yè)2.糾酸：輕度休克：?jiǎn)渭冃源x性酸中毒中重度休克：多為代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第48頁(yè)正常AG型代謝性酸中毒：應(yīng)用堿性藥品效果顯著合并高AG型代謝性酸中毒：防止過(guò)量使用碳酸氫鈉新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處理第49頁(yè)3.糖皮質(zhì)激素[1]糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目降低[2]血漿皮質(zhì)醇濃度增加新生兒休克中注意問(wèn)題新生兒休克的早期認(rèn)識(shí)和處