腹部疾病病人的護理原發(fā)性肝癌肝癌門脈高壓第1頁原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一，分別占男、女惡性腫瘤第三、四位，高發(fā)于東南沿海地域，以40—49歲男性多見概述肝癌門脈高壓第2頁病因及發(fā)病機制可能與以下原因相關(guān)

國際上公認公式HBV0rHCV肝硬化肝癌肝癌門脈高壓第3頁大致分型巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型病理分類肝癌門脈高壓第4頁巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型癌塊大于10cm者，輕易出血、壞死，引發(fā)肝破裂、易手術(shù)切除、愈后好腫塊直徑在5cm左右，常伴肝硬化少見、常伴肝硬化、常因肝功效衰竭死亡肝癌門脈高壓第5頁組織學分型肝細胞型膽管細胞型混合型病理分類我國以肝細胞性為主肝癌門脈高壓第6頁

肝細胞癌巨塊型肝癌門脈高壓第7頁

腫塊直徑≤2cm者腫塊直徑在2～5cm腫塊直徑在5～10cm病理分類直徑大小微小肝癌小肝癌大肝癌巨大肝癌腫塊直徑大于10cm肝癌門脈高壓第8頁直接蔓延—膈肌、胸腔血行轉(zhuǎn)移多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，最早也最常見，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。亦可出現(xiàn)肝外血行轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最為常見種植轉(zhuǎn)移：腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移途徑肝癌門脈高壓第9頁

肝臟轉(zhuǎn)移瘤肝癌門脈高壓第10頁肝癌病理切面肝癌門脈高壓第11頁肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

急腹癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛

多為首發(fā)癥狀，連續(xù)性鈍痛、刺痛、脹痛，夜間、勞累后加重，可牽涉至右肩背部肝腫大

為中、晚期肝癌最主要體征，肝進行性增大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有結(jié)節(jié)或腫塊，顯著者右上腹或右季肋部顯著隆起肝癌門脈高壓第12頁肝癌門脈高壓第13頁其它癥狀是癌組織產(chǎn)生一些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引發(fā)，自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。并發(fā)癥

肝性腦病，上消化道出血，癌腫破裂出血及繼發(fā)感染等消化道癥狀食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉全身癥狀連續(xù)低熱、或不規(guī)則性發(fā)燒、抗生素無效、晚期體重進行性下降，伴有貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)(圖)

肝癌門脈高壓第14頁肝癌并腹水肝癌門脈高壓第15頁試驗室檢驗血清甲胎球蛋白（AFP）：是當前診療原發(fā)性肝癌慣用且十分主要方法在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤基礎(chǔ)上，AFP檢驗診療肝細胞癌標準為：①AFP大于500μg/L連續(xù)4周②AFP由低濃度逐步升高不降③AFP在200μg/L以上中等水平連續(xù)8周血清酶學及其它腫瘤標識物檢驗—輔助指標輔助檢查肝癌門脈高壓第16頁影像學檢驗B超檢驗CT和MRI檢驗放射性核素肝掃描選擇性動脈造影或肝動脈造影細針肝穿刺細胞學檢驗腹腔鏡探查必要時做輔助檢查肝癌門脈高壓第17頁早期診療、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其它綜合治療處理原則肝癌門脈高壓第18頁手術(shù)治療是當前治療肝癌最有效方法，主要采取肝切除術(shù)（肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等），不能切除可采取肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞后退肝癌門脈高壓第19頁主要有放射治療和化學藥品治療，化療方法有：全身化療、肝動脈插管化療、免疫治療、局部注射無水酒精或抗癌藥品等肝癌門脈高壓第20頁疼痛與癌腫進行性腫大，肝包膜張力增加相關(guān)恐懼與擔心疾病預后相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與癌腫消耗相關(guān)體液不足與肝功效障礙、腹水相關(guān)潛在并發(fā)癥出血，肝昏迷，膽汁瘺，膈下感染護理診斷肝癌門脈高壓第21頁術(shù)前護理普通護理加強營養(yǎng)、勉勵飲食疼痛護理止痛、術(shù)后48小時半臥位心理護理護理措施肝癌門脈高壓第22頁術(shù)后護理普通護理病情觀察體液平衡護理引流管護理預防感染肝性腦病預防和護理對這類病人應(yīng)注意：防止肝性腦病誘因；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨藥品；給與富含支鏈氨基酸制劑；肝昏迷者限制蛋白質(zhì)攝入；便秘者可口服乳果糖護理措施上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)有麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥劑手術(shù)肝癌門脈高壓第23頁肝動脈插管化療病人護理向病人解釋肝動脈插管化療目標及注意事項。做好導管護理……拔管后，加壓壓迫穿刺點15分鐘病臥床休息24小時，預防局部形成膿腫健康教育防止進食霉變食物，尤其是豆類，主動治療肝炎，肝硬變。護理措施肝癌門脈高壓第24頁健康教育防止進食霉變食物，特別是豆類，主動預防治療肝炎，肝硬變。肝癌門脈高壓第25頁門靜脈高壓病人的護理正常門靜脈壓力:13～24cmH2O。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力連續(xù)升高＞24cmH2O

時，稱為門靜脈高壓癥。肝癌門脈高壓第26頁門脈解剖概要

門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。脾靜脈搜集腸系膜下靜脈血液。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支血流匯合于肝小葉肝竇，然后流入肝小葉中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動脈，因為肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝供氧百分比各占50％。肝是人體唯一享受雙重血液供給器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量20%---25%。肝癌門脈高壓第27頁無瓣膜，其壓力經(jīng)過流入血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動脈之間關(guān)系親密：當門靜脈血流增加，肝動脈血流就降低；如門靜脈血流降低，肝動脈血流即增加。門靜脈特點肝癌門脈高壓第28頁肝癌門脈高壓第29頁門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。即胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支肝癌門脈高壓第30頁食管靜脈叢門靜脈附臍靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈直腸靜脈叢肝癌門脈高壓第31頁主要由肝硬變引發(fā)90%以上南方地域主要是血吸蟲性肝硬化其它地域主要是肝炎后肝硬化病因及病理病因肝癌門脈高壓第32頁門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，其壓力經(jīng)過流入血量和流出阻力形成并維持。門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥始動原因。主要有以下病理改變：脾腫大，脾功效亢進；交通支擴張；腹水。病因及病理病理肝癌門脈高壓第33頁脾腫大，70%-85%可出現(xiàn),500-1000g

脾功效亢進：貧血、白細胞和血小板降低嘔血和黑便腹水其它

肝腫大、黃疸、前腹壁靜脈曲張、痔、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育等臨床表現(xiàn)肝癌門脈高壓第34頁肝癌門脈高壓第35頁肝癌門脈高壓第36頁肝癌門脈高壓第37頁肝臟是人體性激素代謝調(diào)整和滅活器官，尤其是由人體性器官分泌雌激素，必須經(jīng)過肝臟后才能使功效減弱或使活性消失。當肝臟發(fā)生病變時，對雌激素滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引發(fā)體內(nèi)小動脈擴張。

肝掌肝癌門脈高壓第38頁蜘蛛痣肝癌門脈高壓第39頁肝癌門脈高壓第40頁海蛇頭肝癌門脈高壓第41頁血常規(guī)肝功效檢驗影像學檢驗B超食管吞鋇X線檢驗和內(nèi)鏡檢驗腹腔動脈或肝靜脈造影輔助檢查肝癌門脈高壓第42頁食管下段靜脈曲張蟲蝕樣改變肝癌門脈高壓第43頁處理原則食管胃底靜脈曲張破裂出血治療非手術(shù)治療常規(guī)處理絕對臥床休息；馬上建立有效靜脈通路；維持呼吸道通暢藥品止血應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮劑（垂體后葉素）內(nèi)鏡治療三腔管壓迫治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)治療有分流術(shù)和斷流術(shù)兩種手術(shù)方法肝癌門脈高壓第44頁門體分流術(shù)將門靜脈系統(tǒng)血流，經(jīng)過血管吻合，引人體靜脈系統(tǒng)，降低門靜脈壓有利于上消化道出血控制和預防肝癌門脈高壓第45頁肝癌門脈高壓第46頁腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)肝癌門脈高壓第47頁遠端脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈“橋式”分流術(shù)肝癌門脈高壓第48頁斷流術(shù)—賁門周圍血管離斷術(shù)1.胃支2.食管支3.高位食管支4.異位高位食管支5.胃短V6.胃后V7.左膈下V肝癌門脈高壓第49頁腹水外科治療：肝移植、TIPS（肝內(nèi)門體分流術(shù)）單純脾腫大，脾功效亢進外科治療—脾切除術(shù)，伴有食管、胃底靜脈曲張破裂出血病史，脾切同時作賁門周圍血管離斷術(shù)肝移植處理原則肝癌門脈高壓第50頁護理診療體液不足體液過多營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：上消化道大出血，術(shù)后出血，肝性腦病，靜脈血栓形成知識缺乏護理措施肝癌門脈高壓第51頁護理辦法非手術(shù)治療病人護理普通護理（1）絕對臥床休息（2）心理護理（3）口腔護理恢復血容量止血（1）局部灌洗（2）藥品止血（3）三腔管壓迫止血（4）手術(shù)肝癌門脈高壓第52頁病情觀察三腔管壓迫止血護理預防肝性腦?。悍眯旅顾?、鏈霉素心理護理肝癌門脈高壓第53頁三腔管壓迫止血原理：利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達止血目標；適應(yīng)證：對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效病人；結(jié)構(gòu)：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一腔通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一腔通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。肝癌門脈高壓第54頁肝癌門脈高壓第55頁將食管氣囊和胃氣囊注氣約150ml和200ml三腔管壓迫止血準備：①檢驗②解釋插管方法：管壁涂石蠟→經(jīng)一側(cè)鼻孔或口腔插入→囑病人吞咽→插入50至60cm→抽得胃液→向胃氣囊注入空氣150~200ml→鉗夾管口→向外提拉管端懸以0.5kg重物→觀察若仍有出血再向食管氣囊注入100~150ml氣體；置管后護理：①臥位②松緊適度③觀察并統(tǒng)計引流液量、色④床旁備剪刀⑤拔管肝癌門脈高壓第56頁術(shù)前2~3天口服腸道不吸收抗生素，以降低腸道氨產(chǎn)生、預防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，防止術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功效是否正常；手術(shù)治療病人護理術(shù)前準備肝癌門脈高壓第57頁術(shù)后護理（1）普通護理①臥位與活動②飲食（2）病情觀察（3）引流管護理（4）保護肝吸氧、護肝片（5）并發(fā)癥觀察及預防①肝性腦?。ㄗ钗ｋU）

②靜脈血栓形成

分流術(shù)后48小時取平臥位，2至3日改半臥位，需臥床一周術(shù)后勿用維生素K等止血藥,若血小板超出600×10／L,行抗凝治療9肝癌門脈高壓第58頁向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥發(fā)病有親密關(guān)系，防止勞累和較重體力活動。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，防止粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。注意自我保護，用軟牙刷刷牙，防止牙齦出血；防外傷。按醫(yī)囑服用保肝藥品，定時復查肝功。保持心情舒暢，防止情緒波動誘發(fā)出血。健康教育肝癌門脈高壓第59頁作業(yè)1.肝癌病人臨床表現(xiàn)2.門靜脈高壓病人術(shù)后護理肝癌門脈高壓第60頁①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈經(jīng)過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。③腹壁交通支:靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。④腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈