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第四十九章骨與關節(jié)感染病人的護理

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教學要求識記：化膿性骨髓炎的概念、感染途徑及護理措施理解：臨床表現(xiàn)、處理原則運用：應用護理程序對急性血源性化膿性骨髓炎引流病人提供護理3患兒，男，9歲，突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，咽痛。三日后，出現(xiàn)右小腿上端持續(xù)性劇烈疼痛，不能活動。查體:體溫:40.5℃，右小腿上端輕度腫脹，壓痛陽性。檢查:白細胞20×l09/L，中性粒細胞85℅。請問:(1)該患兒主要護理問題是什么?(2)如何緩解疼痛?4

化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis

化膿性骨髓炎:化膿菌引起的骨膜、骨皮質及骨髓組織的炎癥5感染途徑：1、血源性骨髓炎:身體其它部位的化膿性病灶中的細菌感染而引起的炎癥2、創(chuàng)傷后骨髓炎:有創(chuàng)口直接感染引起3、外來性骨髓炎:鄰近軟組織感染病灶直接蔓延至骨骼…6

化膿性骨髓炎:分為急性和慢性兩種7急性血源性骨髓炎

acuteosteomyelitis【病因】溶血性金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等。誘因：其他部位的原發(fā)性化膿性感染病灶原發(fā)病灶處理不當+抵抗力化膿性致病菌進入血循環(huán)骨營養(yǎng)動脈長骨干骺端的毛細血管內繁殖8多見于兒童，男性多于女性好發(fā)于長管狀骨的干骺端9

10【病理】本病的基本病理變化是：膿腫、骨破壞、骨吸收和死骨形成，同時出現(xiàn)反應性骨質增生11【病理】早期骨破壞和壞死晚期修復性骨質增生（新骨形成）菌栓干骺端骨壞死局限性骨膿腫膿液骨膜下間隙骨膜下膿腫

穿過骨膜深部膿腫

穿破皮膚竇道進入骨髓腔大片死骨12

在死骨形成的同時，病灶周圍的骨膜因炎癥充血和膿液刺激而產生新骨，包裹于骨干之外，成為“骨性包殼”，包殼將死骨、膿液和炎癥肉芽組織包裹，形成感染的骨性死腔，此時進入慢性骨髓炎期。1314

淡藍箭頭示骨缺血區(qū)；黃箭頭示骨壞死區(qū)；綠箭示脛骨上端已開窗；白箭頭示骨膜外膿腫區(qū)。

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骨整段壞死及死骨外的膿液。黃箭頭示死骨。16

骨壞死端夾雜著黑線頭，黃箭頭示死骨。17

黃箭頭示死骨。綠箭頭示增生的骨膜

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正在摘除死骨19

巨大的管狀死骨已被摘除20

【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀全身中毒癥狀：起病急，寒戰(zhàn)、高熱、T＞390C，脈搏加快，持續(xù)進行性加重的疼痛。兒童可表現(xiàn)為煩躁不安、嘔吐與驚厥，重者可發(fā)生昏迷及感染性休克。21局部癥狀：疼痛、紅、腫脹、功能障礙數(shù)天后若腫脹、疼痛加劇，提示該處形成骨膜下膿腫。膿腫深部膿腫疼痛減輕。膿腫穿破皮膚T竇道。1-2w后骨骼破壞病理性骨折22體征：皮膚溫度增高、壓痛、患兒常因疼痛而啼哭、病理性骨折23急性血源性化膿性骨髓炎輔助檢查實驗室檢查血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增加血沉快、C反應蛋白升高血細菌培養(yǎng)陽性影像學檢查X線早期無異常2周后，蟲蝕樣骨破壞，骨膜反應24急性血源性化膿性骨髓炎輔助檢查影像學檢查CT、MRI：CT可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像：感染灶核素濃聚局部膿腫分層穿刺：早期診斷最有效膿液、混濁液或血性液膿細胞或細菌細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗25急性血源性化膿性骨髓炎處理原則早診斷、早治療、控制防止炎癥擴散非手術治療全身支持療法抗菌藥：早、足、聯(lián)合局部制動：皮牽引或石膏托26處理原則手術治療：引流、減壓，防止轉變?yōu)槁跃植裤@孔引流或開窗減壓引流

急性血源性化膿性骨髓炎2728

29常見護理診斷/問題體溫過高與化膿性感染有關疼痛與化膿性感染和手術有關組織完整性受損與化膿性感染和骨質破壞有關急性血源性化膿性骨髓炎30護理措施術前護理

維持正常體溫：休息、降溫、控制感染緩解疼痛：制動：抬高患肢、轉移注意力、鎮(zhèn)痛避免意外傷害：保護、鎮(zhèn)靜急性血源性化膿性骨髓炎31急性血源性化膿性骨髓炎護理措施術后護理保持有效引流1.妥善固定引流裝置322.保持引流通暢：1）保持引流管與一次性負壓引流袋連接緊密，并處于負壓狀態(tài)，以保持引流通暢；2）沖洗管的輸液瓶高于傷口60～70cm，引流袋低于傷口50cm，以利引流；333）觀察引流液的量、顏色和性狀，保持出人量的平衡；4）根據沖洗后引流液的顏色和清亮程度調節(jié)灌注速度。一般鉆孔或開窗引流術后24小時內連續(xù)快速灌洗，以后每2小時快速沖洗1次。34

沖洗期間，密切觀察并記錄沖洗液的量、引流物的顏色、量、性質。若出入量差大時，提示堵塞，調整位置，加大負壓吸引或加壓沖洗，以沖出阻塞物。沖洗液應及時更換，無菌操作。35功能鍛煉急性期：等長收縮和舒張運動炎癥消退：關節(jié)功能鍛煉36健康教育飲食：加強營養(yǎng)引流：重要性活動：被動活動或主動活動、助行器用藥：抗生素治療，持續(xù)至癥狀消失后3周定期復診：復發(fā)、慢性

急性血源性化膿性骨髓炎37慢性骨髓炎

chronicosteomyelitis

38李先生，31歲，2年前因左小腿外傷性手術治療，傷口愈合后又破潰、流膿，反復發(fā)作，傷口周圍皮膚有色素沉著和濕疹樣皮炎。病人目前有發(fā)熱，局部流膿，并可見經破潰處排出的小碎骨片。1.該病人應首先考慮為什么疾??？392.為進一步明確診斷，合理的檢查是:A.X線片B.B超C.MRID.核素掃描E.血管造影

40【病因病理】

急性骨髓炎未能徹底治療或反復發(fā)作，遺留死骨、死腔、竇道演變而成竇道經久不愈/或暫時閉合/或反復發(fā)作。鱗狀上皮癌。41

【臨床表現(xiàn)和診斷】（一）癥狀和體征靜止期可無癥狀。患肢局部增粗、變形。幼年其發(fā)病者，生長發(fā)育受到影響，畸形。

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周圍皮膚菲薄，易破潰形成慢性潰瘍和竇道。竇道口肉芽組織增生，流出臭味膿液，有時排出小的死骨；死骨排凈后，竇道可暫時閉合。周圍皮膚有色素沉著或濕疹樣皮炎。急性發(fā)作時，局部紅、腫、熱、痛，原已閉合的竇道口開放，流出大量膿液或死骨。全身中毒癥狀。43臨床表現(xiàn)癥狀：靜止期無癥狀，急性發(fā)作時有疼痛和發(fā)熱體征：患肢增粗、變形，鄰近關節(jié)畸形皮膚色素沉著濕疹樣皮炎經久不愈的瘢痕、竇道、死骨慢性血源性化膿性骨髓炎44輔助檢查X線骨膜反應骨質硬化，輪廓不規(guī)則，髓腔變窄甚至消失死骨、死腔骨干短縮或發(fā)育畸形

慢性血源性化膿性骨髓炎45（二）影像學檢查

X線片

CT

碘造影【處理原則】清除死骨、炎性肉芽組織、消滅死腔。病灶清除術消滅死腔的方法蝶形手術肌瓣填塞清除病灶閉式灌洗慶大霉素