抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理評(píng)價(jià)第1頁(yè)/共71頁(yè)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物

臨床應(yīng)用管理第2頁(yè)/共71頁(yè)醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)第3頁(yè)/共71頁(yè)第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療2004年10月

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第4頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥；根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用；根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。第5頁(yè)/共71頁(yè)感染性疾病的概念感染性疾病系由各種病原體侵入機(jī)體引起的炎癥性疾病。感染性疾病除都由一定的病原體引起外，其共同臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、不同程度的感染中毒癥狀以及受感染器官系統(tǒng)的癥狀。在臨床診治感染性疾病時(shí)，最重要的是確定感染的病原體既感染的部位。第6頁(yè)/共71頁(yè)感染性疾病的治療1.病原治療：強(qiáng)調(diào)對(duì)病原菌的查找和分離培養(yǎng)，特別是應(yīng)用抗菌藥物之前，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)治療一般24~48h。2.病灶處理：徹底及時(shí)引流；慢性感染灶的異物、壞死組織的清除；破傷風(fēng)傷口的清創(chuàng)等。3.對(duì)癥支持治療：感染性休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血、COPD等嚴(yán)重病情，對(duì)癥治療，緩解癥狀，爭(zhēng)取時(shí)間。4.基礎(chǔ)疾病的治療：院內(nèi)獲得性感染；影響患者免疫系統(tǒng)功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦發(fā)生感染，多為嚴(yán)重和難于控制的感染。第7頁(yè)/共71頁(yè)?抗生素(antibiotics)：

在微量時(shí),對(duì)一些特異性微生物有殺滅或抑制作用的微生物次級(jí)代謝產(chǎn)物及通過化學(xué)合成或半合成得到的,具有抗腫瘤、抗寄生蟲、免疫抑制等生物效應(yīng)的微生物產(chǎn)物或衍生物統(tǒng)稱為抗生素?？咕幬锏母拍畹?頁(yè)/共71頁(yè)

?抗菌藥物(antibacterialagents):

系指具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用(口服、肌注、靜注等)的各種抗菌素、磺胺、喹諾酮、呋喃類等化學(xué)藥物。

?抗菌藥物的來源有三種：

1.由微生物合成

2.人工半合成

3.人工全合成抗菌藥物的概念第9頁(yè)/共71頁(yè)目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種。感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一?？咕幬镞^多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的50％，住院病人中使用抗菌藥物者平均占床位數(shù)的77％，聯(lián)合用抗菌藥物者占41％。第10頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物的作用特點(diǎn)(一)作用原理：1.影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成：-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷酶素、桿菌肽等。2.損傷細(xì)胞膜：多粘菌素、兩性酶素B、咪唑類藥物。3.影響蛋白質(zhì)合成：氯霉素類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可霉素類。4.抑制細(xì)菌核酸的合成：抑制mRNA轉(zhuǎn)錄：利福平；抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶：喹諾酮類。5.其他：磺胺類藥物影響葉酸代謝；某些抗結(jié)核藥物抑制細(xì)胞壁結(jié)核環(huán)脂酸的合成。第11頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物的作用特點(diǎn)（二）細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性1.轉(zhuǎn)化：通過耐藥菌溶解后釋放出質(zhì)粒DNA，再進(jìn)入敏感菌體內(nèi)與同種基因組合后傳遞耐藥。主要發(fā)生于G+球菌.2.轉(zhuǎn)導(dǎo)：耐藥質(zhì)粒通過噬菌體將基因轉(zhuǎn)移給敏感菌。主要發(fā)生于金葡球菌。3.接合：耐藥菌與敏感菌直接接觸，傳遞耐藥基因。G-桿菌。4.易位或轉(zhuǎn)座：--耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，但質(zhì)粒介導(dǎo)的滅活酶和鈍化酶，如-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶，是細(xì)菌耐藥的最主要方式。第12頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)：腎毒性，用藥3~5天出現(xiàn)蛋白尿，繼之氮質(zhì)血癥和腎功能減退。氨基糖苷類、甲氧西林和氨芐西林、利福平、一代頭孢、磺胺等；停藥3~5天，多數(shù)可逆。肝毒性：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、異煙肼和利福平。注意聯(lián)合用藥可加重毒性反應(yīng)。2.變態(tài)反應(yīng)：藥物疹和藥物熱，嚴(yán)重的過敏性休克；處理：及時(shí)停藥；過敏性休克立即肌注0.1%腎上腺素0.5~1.0ml；嚴(yán)重者靜脈注射，視病情反復(fù)給藥。3.二重感染：常見病原菌：真菌、葡萄球菌、G-桿菌；發(fā)生部位：消化道、呼吸道。4.耐藥菌產(chǎn)生：5.三致作用（致突變、致畸、致癌）第13頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

1、住院病人抗菌治療前，先正確留取相應(yīng)標(biāo)本、送細(xì)菌培養(yǎng)、明確病原菌和藥敏結(jié)果。

2、門診病人按需要做藥敏工作。

3、急需治療的患者，可結(jié)合臨床癥狀、

根據(jù)原發(fā)病灶等推斷可能的病原菌給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。第14頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。

1、藥效學(xué)抗菌譜、抗菌活性

2、藥代學(xué)吸收、分布、代謝、排出時(shí)間依賴性（β-內(nèi)酰胺類

大環(huán)內(nèi)酯類

）濃度依賴性（氨基糖苷類氟喹諾酮類）

3、根據(jù)患者各個(gè)發(fā)育階段的特點(diǎn)按臨床適應(yīng)證正確選擇抗菌藥物。

四、根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。第15頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物（一代頭孢、氨基糖苷類、兩性霉素B等），確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。調(diào)整給藥劑量及方法第16頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用。但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生。肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。第17頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

第18頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。第19頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。

新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。

第20頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

第21頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。

1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。

2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。

3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考第22頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。第23頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則----哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)：如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。

第24頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求——強(qiáng)制性現(xiàn)階段行政干預(yù)比技術(shù)干預(yù)更重要最終要靠技術(shù)“管理部分”的主要內(nèi)容：分三級(jí)管理制分級(jí)藥品品種由各省制定病原微生物檢測(cè)建立實(shí)驗(yàn)室

——

三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)立設(shè)備與人員微生物培養(yǎng)、分離、鑒定、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)

——

二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)造條件設(shè)立暫時(shí)無條件可設(shè)地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托臨近醫(yī)院開展檢測(cè)第25頁(yè)/共71頁(yè)

管理分類

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。第26頁(yè)/共71頁(yè)分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；

患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；

患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。第27頁(yè)/共71頁(yè)2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

第28頁(yè)/共71頁(yè)（一）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

---糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象

第29頁(yè)/共71頁(yè)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定。（2）圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇用藥。第30頁(yè)/共71頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素，克林霉素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，克林霉素；可加用甲硝唑表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第31頁(yè)/共71頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，克林霉素；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）續(xù)表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第32頁(yè)/共71頁(yè)注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉（第一代頭孢）2.手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢呋辛1.5g（第二代頭孢）；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的臨床科室，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第33頁(yè)/共71頁(yè)外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問題圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？第34頁(yè)/共71頁(yè)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。第35頁(yè)/共71頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物一般清潔切口手術(shù)即手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，常不需預(yù)防用抗菌藥物。頭頸、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。第36頁(yè)/共71頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅰ類切口清潔手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、污染機(jī)會(huì)增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)等）Ⅰ類切口清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、腫瘤、高齡）Ⅰ類切口清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)第37頁(yè)/共71頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。第38頁(yè)/共71頁(yè)圍手術(shù)期選藥的原則臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防第39頁(yè)/共71頁(yè)氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：第40頁(yè)/共71頁(yè)病人對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物類過敏

G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）→克林霉素

G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：第41頁(yè)/共71頁(yè)什么時(shí)候開始用藥？第42頁(yè)/共71頁(yè)抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系3.3%手術(shù)開始后3-24小時(shí)術(shù)后1.4%手術(shù)開始后0-3小時(shí)術(shù)中0.6%手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)術(shù)前3.8%手術(shù)前2-24小時(shí)早期SSI發(fā)生率定義與描述給藥時(shí)間抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

第43頁(yè)/共71頁(yè)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法

首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)

在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用第44頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物用多長(zhǎng)時(shí)間？第45頁(yè)/共71頁(yè)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)常用B-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３～４h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次，如選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量第46頁(yè)/共71頁(yè)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等)3～4次,便能在手術(shù)日將腸道細(xì)菌濃度降到最低，不宜連用3天。第47頁(yè)/共71頁(yè)短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn)

減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)減少護(hù)理工作量第48頁(yè)/共71頁(yè)（二）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物

臨床應(yīng)用

第49頁(yè)/共71頁(yè)加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理氟喹諾酮類藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用于腸道、社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第50頁(yè)/共71頁(yè)（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)

管理制度第51頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物的分級(jí)管理原則非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級(jí)職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。第52頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物的分級(jí)管理原則限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組中級(jí)醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用第53頁(yè)/共71頁(yè)抗菌藥物的分級(jí)管理原則特殊使用：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用第54頁(yè)/共71頁(yè)緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)辦分級(jí)管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感第55頁(yè)/共71頁(yè)（四）加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第56頁(yè)/共71頁(yè)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作；根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系；開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。第57頁(yè)/共71頁(yè)預(yù)警、干預(yù)措施

定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。第58頁(yè)/共71頁(yè)預(yù)警、干預(yù)措施對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第59頁(yè)/共71頁(yè)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)第60頁(yè)/共71頁(yè)醫(yī)院指標(biāo)指標(biāo)1：制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則實(shí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法指標(biāo)2：抗菌藥物消耗情況（金額累積DDD）