抗癲癇藥和抗驚厥藥知識第1頁/共36頁2第十六章

抗癲癇藥和抗驚厥藥

Antiepilepsy

Drugs&AnticonvulsionDrugs第2頁/共36頁3第一節(jié)抗癲癇藥AntiepilepsyDrugs第3頁/共36頁4內(nèi)容提要一、癲癇流行病學二、癲癇發(fā)病原因三、癲癇發(fā)病機制&臨床特征四、癲癇發(fā)作類型&臨床表現(xiàn)五、治療目標&治療方法六、抗癲癇藥的作用機制七、常用的抗癲癇藥八、抗癲癇藥的應用原則第4頁/共36頁5一、定義&流行病學【定義】是一組慢性、反復發(fā)作性、腦神經(jīng)元異常放電所致的短暫腦功能失調(diào)綜合征?！玖餍胁W】年發(fā)病率50~70/10萬，患病率約5‰我國約有>600萬癲癇患者，每年新發(fā)病65-70萬約25%為難治性癲癇，我國>150萬第5頁/共36頁6二、病因1、特發(fā)性(idopathic)癲癇&癲癇綜合征:

無明顯病因，特征性臨床&EEG表現(xiàn)。2、癥狀性(symptomatic)癲癇&癲癇綜合征:

各種CNS病變所致，如腦先天病/顱腦外傷/腦腫瘤等。

3、隱源性(cryptogenic)癲癇:

臨床表現(xiàn)提示為癥狀性，但未找到明確病因，無特殊的臨床&EEG特征。4、狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作(situationrelatedepilepticseizure)：發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，一般不診斷為癲癇。第6頁/共36頁7三、發(fā)病機制&臨床特征【發(fā)病機制】

腦內(nèi)異常神經(jīng)元集合體突發(fā)性、同步化、高頻放電，并向周圍正常腦組織擴散。【臨床特征】

反復發(fā)作的﹑突發(fā)性的、短暫的運動、感覺、意識、精神等功能異常。第7頁/共36頁8四、發(fā)作類型&臨床表現(xiàn)1、全身性發(fā)作2、部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）

強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）肌陣攣性發(fā)作（1s）失神性發(fā)作（小發(fā)作）<30s

典型失神發(fā)作、不典型失神發(fā)作、復雜失神發(fā)作

單純局限性發(fā)作（20-60s）復雜局限性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）第8頁/共36頁9全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)第9頁/共36頁10典型失神(absence)發(fā)作第10頁/共36頁11陣攣性發(fā)作(clonicseizure)第11頁/共36頁12肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)第12頁/共36頁13復雜部分性發(fā)作第13頁/共36頁14五、治療目標&治療方法【治療目標】完全控制發(fā)作，提高生活質(zhì)量，回歸社會【治療方法】1、對因治療：治療原發(fā)病，去除病因2、藥物治療：長期口服抗癲癇藥控制發(fā)作3、手術(shù)治療：難治性癲癇有手術(shù)適應癥者第14頁/共36頁15六、抗癲癇藥的作用機制作用方式：1.作用于病灶神經(jīng)元，抑制異常放電；2.作用于病灶周圍正常腦組織,阻止異常放電擴散。作用基礎(chǔ)：1.阻滯Na、K、Ca通道,抑制神經(jīng)元的持續(xù)重復放電，如苯妥英鈉。2.增強腦內(nèi)GABA介導的突觸抑制效應，如BZ類。第15頁/共36頁16七、常用的抗癲癇藥

苯妥英鈉(phenytoinsodium)

卡馬西平(carbamazepine)

苯巴比妥(phenobarbital,luminal)

丙戊酸鈉(sodiumvalproate)

苯二氮卓類(benzodiazepines)

乙琥胺(primidone）氟桂利嗪(flunarizine)

拉莫三嗪(lamotrigine)托吡酯(topiramate)

撲米酮(primidone)第16頁/共36頁17

苯妥英鈉（phenytoinsodium）

【藥理作用與臨床應用】1、抗癲癇：大發(fā)作、局限性發(fā)作（首選）；

對小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作無效，或加重小發(fā)作。2、抗外周神經(jīng)痛：三叉、舌咽、坐骨神經(jīng)痛。3、抗心律失常：強心苷中毒性快速型心律失常。第17頁/共36頁18【MechanismofAction】作用方式：阻止異常放電向外周腦組織擴散。作用基礎(chǔ)：1、膜穩(wěn)定作用:

與阻滯Na+、Ca2+通道、抑制鈣調(diào)素激酶的活性有關(guān)。2、抑制突觸傳遞的強直后增強（posttetanicpotentiation,PTP）。第18頁/共36頁19【體內(nèi)過程】1、po吸收緩慢而不規(guī)則；強堿性，不宜im；不同制劑F顯著不同，個體差異大；2、為肝藥酶誘導劑，能加速多種藥物代謝，如皮質(zhì)激素、奎尼丁、左旋多巴、環(huán)孢素、茶堿、口服抗凝藥等。第19頁/共36頁20【不良反應】1、局部刺激：胃腸反應；靜脈炎。2、急性毒性：小腦前庭功能失調(diào)、心血管抑制。3、慢性毒性：1)牙齦增生2)外周神經(jīng)炎3)精神異常

4)巨幼RC貧血(甲酰四氫葉酸+B12)5)低血鈣、佝僂病、軟骨癥(補VitD)4、過敏反應、致畸反應、停藥反應等。第20頁/共36頁21

卡馬西平(carbamazepine,酰胺咪嗪)1、抑制異常放電向外周神經(jīng)元擴散；2、廣譜抗癲癇，是大發(fā)作、單純性局限性發(fā)作的首選藥之一；也有抗復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作作用。3、抗外周神經(jīng)痛療效優(yōu)于苯妥英鈉。4、抗躁狂抑郁、抗心律失常、抗利尿作用。5、嚴重不良反應：骨髓抑制（少見）。第21頁/共36頁22

苯巴比妥(phenobarbital，又稱魯米那)1、抑制病灶異常放電，并阻止異常放電擴散；2、對大多數(shù)驚厥動物模型及癲癇發(fā)作有效，缺乏選擇性，主用于癲癇大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)；3、中樞抑制作用明顯，不作為首選藥。4、戊巴比妥鈉靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。第22頁/共36頁23丙戊酸鈉（valproatesodium）1、廣譜抗癲癇，對各型發(fā)作均有效。2、對大發(fā)作療效＜苯妥英鈉、苯巴比妥；對精神運動性發(fā)作療效＝卡馬西平；對小發(fā)作療效＞乙琥胺。3、肝毒性大—嚴重致肝衰竭、死亡，對小發(fā)作首選乙琥胺。4、大發(fā)作合并小發(fā)作的首選藥。第23頁/共36頁24

撲米酮(primidone)

又名

抗癇靈(antiepilepsirin)1、廣譜抗癲癇，對大發(fā)作療效顯著。2、與苯巴比妥相比無特殊優(yōu)點，且價貴，只用于其他藥物不能控制的癲癇。3、中樞抑制明顯，但大劑量不引起麻醉。第24頁/共36頁25

苯二氮卓類(benzodiazepine,BZ)地西泮(diazepam)：

氯硝西泮(clonazepam)：

硝西泮(nitrazepam)：

癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥（iv）。廣譜抗癲癇，對小發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作最佳。主用于小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、嬰兒痙攣。第25頁/共36頁26

其他抗癲癇藥乙琥胺(ethosuximide)：小發(fā)作首選，對其他類型無效。療效＜氯硝西泮，但副作用小。氟桂利嗪(flunarizine)：廣譜抗癲癇，尤其對局限發(fā)作、大發(fā)作效好。拉莫三嗪(lamotrigine)：廣譜，療效似卡馬西平,主用于局限發(fā)作大發(fā)作托吡酯(topiramate)：廣譜，主用于局限發(fā)作、大發(fā)作、難治性癲癇。第26頁/共36頁27八、抗癲癇藥的用藥原則1、癥狀性癲癇應去除病因結(jié)合藥物治療。2、根據(jù)發(fā)作類型選藥。3、選擇適當?shù)闹委煼桨浮?、注意毒副作用：定期查血象、肝功等。5、孕婦服用抗癲癇藥畸胎和死胎幾率較高。用藥方案選藥第27頁/共36頁28癇性活動傳播原發(fā)灶的“點燃”抑制性神經(jīng)元

興奮癇性活動停止抑制性突觸活動興奮性突觸活動神經(jīng)元

同步放電第28頁/共36頁29根據(jù)發(fā)作類型選藥（P133，表16-1）大發(fā)作：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥小發(fā)作：首選乙琥胺，次選氯硝西泮、丙戊酸鈉單純局限性：首選卡馬西平、苯妥英鈉復雜局限性：苯妥英鈉、卡馬西平或+撲米酮肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉，次選氯硝西泮癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選地西泮靜脈注射第29頁/共36頁30癲癇藥物治療方案單純性癲癇最好先用一種藥物，自小劑量開始，逐漸增量至控制發(fā)作而不產(chǎn)生毒性反應，然后維持治療。一種藥難以奏效或混合型癲癇可聯(lián)合用藥。換藥時采用過渡方式。不可突然停藥，在完全無發(fā)作2-3年后方可停藥，而且應在半年甚至1-2年內(nèi)逐漸減量停藥；有些案例需終生用藥。第30頁/共36頁31第二節(jié)抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的CNS過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮（強直/陣攣）。多見于小兒高熱、子癇、破傷風、癲癇大發(fā)作及中樞興奮藥中毒等。抗驚厥藥：苯二氮卓類、巴比妥類、水合氯醛、硫酸鎂第31頁/共36頁32硫酸鎂(magnesiumsulfate)

【ACTION&USES】一、注射給藥1、抗驚厥→各種原因的驚厥，尤其子癇2、降壓→高血壓危象、高血壓腦病、妊高癥3、抑制平滑肌（子宮、支氣管、膽道）→防治早產(chǎn)、支氣管哮喘、膽絞痛。機制:

①Mg2+拮抗Ca2+→抑制骨骼肌、平滑肌、心肌收縮；②Mg2+抑制CNS。第32頁/共36頁33

【ACTION&USES】二、口服給藥

1、導瀉→排除腸內(nèi)毒物。機制：提高腸腔滲透壓

2、利膽→阻塞性黃疸、慢性膽囊炎。機制：33%MgSO4口服或直接注入十二指腸→反射性膽總管括約肌松弛、膽囊收縮三、外用熱敷：消炎消腫第33頁/共36頁34【AcuteT