--可編輯-感謝下載支持乳腺癌范圍本《指南》規(guī)定了乳腺癌的診斷、辨證和治療。本《指南》適用于乳腺癌的診斷和治療。標(biāo)準(zhǔn)性引用文件以下文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。但凡注明日期的引用文件，其隨后的修改單(不包括訂正的內(nèi)容)均不適應(yīng)于本局部。然而，鼓舞依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達成協(xié)議的各方進展?fàn)幷摬⑦m時采用這些文件的最版本。但凡不注明日期的引用文件，其公開公布的最版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌分期(2023年，第七版)美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)中心(NCCN)乳腺癌臨床指引〔2023版〕術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌breastcancer乳腺癌是指發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，以外上象限常見。其發(fā)生與家族遺傳、月經(jīng)初潮早、高齡初產(chǎn)、未經(jīng)產(chǎn)、閉經(jīng)晚、電離輻射、乳腺囊性增生、避孕藥使用和養(yǎng)分狀態(tài)等有關(guān)。依據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，乳腺癌歸屬于“乳巖”的范疇。釋義釋義滯血瘀、痰濁交結(jié)、滯于所成，以乳腺腫塊為主要表現(xiàn)，晚期可見累累如堆栗，堅硬如巖，故稱為滯血瘀、痰濁交結(jié)、滯于所成，以乳腺腫塊為主要表現(xiàn)，晚期可見累累如堆栗，堅硬如巖，故稱為診斷診斷要點臨床病癥乳腺癌初起時可為無痛性腫塊，位于外上象限者居多，質(zhì)較硬，邊界不清，外表不光滑，活動度差，繼而消滅酒窩征，橘皮樣轉(zhuǎn)變，皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)，皮膚潰爛、炎癥樣轉(zhuǎn)變，乳頭回縮、溢液和濕疹樣變，局部淋巴結(jié)腫大并浸潤胸肌乃至胸壁，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝、腦、胸膜、腎上腺等。影像學(xué)診斷X線檢查X線主要用于觀看腫塊的外形、邊緣特征、密度、大小，鈣化點的大小、形態(tài)、分布及導(dǎo)管的轉(zhuǎn)變等，從而進展診斷和鑒別診斷。B超檢查B超能明確區(qū)分密度不同的乳腺和病變組織，顯示彩色血流，觀看淋巴結(jié)的分布和形態(tài)等。磁共振(MRI)檢查MRI對于乳腺癌確實診及臨床分期具有重要價值。病理學(xué)診斷乳腺癌在組織病理學(xué)上分為非浸潤性癌和浸潤性癌，前者包括導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌，后者包括浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌。少見類型包括髓質(zhì)癌、小管癌膠質(zhì)癌、乳頭狀癌和腺樣囊腺癌。試驗室檢查目前，試驗室檢查對乳腺癌的診斷無特異性。血清中相關(guān)標(biāo)記物如CEA、CA15-3、CA242等雖然不能作為乳腺癌診斷和療效評估的標(biāo)準(zhǔn)，但對推斷患者的病情、預(yù)后、療效及術(shù)后復(fù)發(fā)有肯定意義。術(shù)前CEA、CA15-3、CA242上升者多預(yù)后不良。釋義■典型的乳腺癌診斷并不困難，依據(jù)病史中腫瘤的性質(zhì)、活動度、邊界、乳頭乳暈特別、溢液性質(zhì)、腋下淋巴結(jié)性質(zhì)等賜予臨床初步診斷。乳腺癌的診斷需要參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查方法?！鋈橄貰超及數(shù)字化鉬靶攝影可作為乳腺癌診斷的主要關(guān)心手段?！龀Ｒ?guī)行胸部X-ray正側(cè)位、B超〔頸部淋巴結(jié)、腋窩、上腹、盆腔〕除外乳腺癌常見遠處轉(zhuǎn)移以利準(zhǔn)確分期。■術(shù)前乳腺MRI檢查是排解多中心或多灶性微小病變的重要檢查手段。■病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常用粗針吸活檢或切檢明確，細胞學(xué)檢查不能作為確診依據(jù)。素受體狀況是指導(dǎo)內(nèi)分泌治療的重要依據(jù)。腫瘤生物學(xué)檢查方面，ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)的檢測實現(xiàn)了內(nèi)分泌預(yù)見性的治療。ER、PR不僅是乳腺癌內(nèi)分泌治療的預(yù)先性標(biāo)志物，而且是推斷預(yù)后的標(biāo)志物。如高分化乳腺癌者的ER、PR陽性率明顯高于低分化者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的ER釋義■典型的乳腺癌診斷并不困難，依據(jù)病史中腫瘤的性質(zhì)、活動度、邊界、乳頭乳暈特別、溢液性質(zhì)、腋下淋巴結(jié)性質(zhì)等賜予臨床初步診斷。乳腺癌的診斷需要參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查方法?！鋈橄貰超及數(shù)字化鉬靶攝影可作為乳腺癌診斷的主要關(guān)心手段?！龀Ｒ?guī)行胸部X-ray正側(cè)位、B超〔頸部淋巴結(jié)、腋窩、上腹、盆腔〕除外乳腺癌常見遠處轉(zhuǎn)移以利準(zhǔn)確分期。■術(shù)前乳腺MRI檢查是排解多中心或多灶性微小病變的重要檢查手段?！霾±硎窃\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常用粗針吸活檢或切檢明確，細胞學(xué)檢查不能作為確診依據(jù)。素受體狀況是指導(dǎo)內(nèi)分泌治療的重要依據(jù)。分期診斷承受TNM國際分期(AJCC，2023年)。釋義■本標(biāo)準(zhǔn)是乳腺癌分期診斷的最高標(biāo)準(zhǔn)有重要意義。鑒別診斷乳腺增生癥乳腺增生癥是常見于婦女的慢性乳腺良性增生性疾病，與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)前一周左右乳腺脹痛，月經(jīng)來潮后脹痛消逝，腫物縮小。組織學(xué)表現(xiàn)為布滿乳腺腺體增厚，呈片狀或細顆粒結(jié)節(jié)狀，增厚的腺體與四周組織分界不明顯。單純?nèi)橄僭錾Y多數(shù)可以自愈，而乳腺囊性增生癥的惡2％～4％，因此須手術(shù)切除。乳腺炎性疾病乳腺炎易與炎性乳腺癌相混淆。常發(fā)生于中青年妊娠或哺乳期婦女，起病急，病程短，多伴高熱，乳腺局部可消滅紅、腫、熱、痛，病變同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、苦痛，血常規(guī)檢查可見白細胞增高，經(jīng)抗感染治療或準(zhǔn)時切開引流可以完全治愈，如治療不準(zhǔn)時可轉(zhuǎn)化為慢性乳腺炎。經(jīng)細針穿刺抽取膿汁或針吸進展細胞學(xué)檢查可與乳腺癌鑒別。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤釋義導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要表現(xiàn)為乳頭漿液性或血性溢液，多數(shù)不能觸及腫塊。由于約10％的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可以癌變，故乳頭溢液(尤其血性溢液)脫落細胞學(xué)檢查對于鑒別是否癌性具有重要意義。手術(shù)為唯一治療方法。釋義〔X〔X線攝影及乳腺核磁共振等少局部可惡性變，需組織病理學(xué)鑒別。厚、變硬，消滅橘皮樣外觀，抗生素治療無效，結(jié)合乳腺厚、變硬，消滅橘皮樣外觀，抗生素治療無效，結(jié)合乳腺X線、乳腺超聲及組織病理學(xué)可鑒別。辨證肝郁氣滯證癥見乳房腫塊，時覺脹痛，心情愁悶或急躁，心煩易怒，苔薄白或薄黃，脈弦滑。熱毒蘊結(jié)證癥見乳房腫塊，增大快速，苦痛，間或紅腫，甚則潰爛、惡臭，或發(fā)熱，心煩口干，便秘，小便短赤，舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。沖任失調(diào)證癥見乳房腫塊，月經(jīng)前脹痛明顯，或月經(jīng)不調(diào)，腰腿酸軟，煩勞體倦，五心煩熱，口干咽燥，舌淡，苔少，脈細無力。氣血兩虛證癥見乳房腫塊，與胸壁粘連，推之不動，頭暈?zāi)垦?，氣短乏力，面色蒼白，消瘦納呆，舌淡，脈沉細無力。脾胃虛弱證癥見納呆或腹脹，便溏或便秘，舌淡，苔白膩，脈細弱。肝腎陰虛證釋義癥見頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，目澀夢多，咽干口燥，大便干結(jié)，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)，舌紅，苔少，脈細數(shù)。釋義■肝郁氣滯證是乳腺癌常見臨床證候，可見于早期或進展期乳腺癌患者，以心情抑郁弦為診斷要點。為T4c或T4d，病情進展呈現(xiàn)邪實或正虛邪實狀況，以乳腺局部紅腫熱痛同時合并全身熱證的表現(xiàn)為辨證要點?！鰶_任失調(diào)證多見于進展期乳腺癌臨證以月經(jīng)失調(diào)■肝郁氣滯證是乳腺癌常見臨床證候，可見于早期或進展期乳腺癌患者，以心情抑郁弦為診斷要點。為T4c或T4d，病情進展呈現(xiàn)邪實或正虛邪實狀況，以乳腺局部紅腫熱痛同時合并全身熱證的表現(xiàn)為辨證要點。■沖任失調(diào)證多見于進展期乳腺癌臨證以月經(jīng)失調(diào)腰酸腿軟五心煩熱舌淡脈細 為辨證要點。為辨證要點。呃逆為辨證要點。為辨證要點。候，具有證候個體化、動態(tài)演化的特點，臨床中可不同證型相互交織，多證兼見，臨證時應(yīng)結(jié)合患者情況具體進展辨證應(yīng)用，不行拘泥。候，具有證候個體化、動態(tài)演化的特點，臨床中可不同證型相互交織，多證兼見，臨證時應(yīng)結(jié)合患者情況具體進展辨證應(yīng)用，不行拘泥。治療治療原則010 1 0 乳腺癌早期以手術(shù)切除為主，中晚期宜承受包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、靶向治療、中醫(yī)藥及生物免疫調(diào)整等在內(nèi)的綜合治療。在確定治療方案前必需對疾病分期、手術(shù)狀況、個體差異等進展綜合評價，其治療原則為：TisN0M：手術(shù)+內(nèi)分泌治療(ER／PR陽性)+中醫(yī)；TNM：手術(shù)+中醫(yī)+化療+內(nèi)分泌治療(ER／PR陽性)；T2N0M：手術(shù)+化療+內(nèi)分泌治療(ER／PR陽性)+中醫(yī)；T3、T4N0M0或任何T、N(+)者：術(shù)后化療+放療+內(nèi)分泌治療(ER／PR陽性)+中醫(yī)；M010 1 0 ／PR陽性)Her-2／neu(+++)者均可使用Herceptin靶向治療。乳腺癌的中醫(yī)治療，早期以攻為主，中期攻補兼施，晚期以補為主。疏肝理氣，健脾補腎，調(diào)理沖任，清熱散結(jié)為其主要治則。釋義釋義■乳腺癌提倡“綜合治療”及“個體化”的原則。依據(jù)患者的腫瘤分期及病理狀況承受手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌及靶向治療等多種手段進展個體化治療；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不同階段、不同時期，可以聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥以減輕抗腫瘤治療的不良反響，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等的不良反響，改善患者臨床病癥。②乳腺癌術(shù)后穩(wěn)固期：中醫(yī)藥治療可以預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。③晚期乳腺癌：對于無法耐受放化療、或無內(nèi)分泌治療時機的乳腺癌患者，中醫(yī)藥治療可以緩慢掌握腫瘤，減輕臨床病癥，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。療手段的應(yīng)用，患者正氣漸漸虧損，臨床多表現(xiàn)為虛證或虛實夾雜證。中醫(yī)藥治療時應(yīng)依據(jù)腫瘤的分期及不同治療方法〔手術(shù)、放療、化療等〕承受相應(yīng)的治療原則。■乳腺癌提倡“綜合治療”及“個體化”的原則。依據(jù)患者的腫瘤分期及病理狀況承受手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌及靶向治療等多種手段進展個體化治療；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不同階段、不同時期，可以聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥以減輕抗腫瘤治療的不良反響，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等的不良反響，改善患者臨床病癥。②乳腺癌術(shù)后穩(wěn)固期：中醫(yī)藥治療可以預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。③晚期乳腺癌：對于無法耐受放化療、或無內(nèi)分泌治療時機的乳腺癌患者，中醫(yī)藥治療可以緩慢掌握腫瘤，減輕臨床病癥，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。療手段的應(yīng)用，患者正氣漸漸虧損，臨床多表現(xiàn)為虛證或虛實夾雜證。中醫(yī)藥治療時應(yīng)依據(jù)腫瘤的分期及不同治療方法〔手術(shù)、放療、化療等〕承受相應(yīng)的治療原則。中醫(yī)治療分證論治肝郁氣滯證治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。主方：逍遙散加減。常用藥：柴胡、白芍、瓜蔞、茯苓、白術(shù)、郁金、夏枯草、白花蛇舌草、絲瓜絡(luò)、香附、皂角刺、浙貝。熱毒蘊結(jié)證治法：清熱解毒，活血化瘀。主方：五味消毒飲合桃紅四物湯加減。常用藥：銀花、桃仁、紅花、赤芍、菊花、蒲公英、紫花地丁、生地、連翹、夏枯草、半枝蓮、皂角刺。沖任失調(diào)證治法：調(diào)理沖任，補益肝腎。主方：青梔四物湯加減。常用藥：青皮、梔子、當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、香附、女貞子、龜板、菟絲子、枸杞子。氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，解毒散結(jié)。主方：益氣養(yǎng)榮湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、川芎、熟地、白芍、黃芪、丹參、白花蛇舌草、蚤休、香附、鹿角霜。脾胃虛弱證治法：健脾和胃理氣。主方：六君子湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、雞內(nèi)金、麥芽、甘草。肝腎陰虛證治法：滋補肝腎。主方：一貫煎合杞菊地黃丸加減。常用藥：枸杞子、麥冬、沙參、黃精、熟地、女貞子、山茱萸、冬蟲夏草、菊花。中成藥22次。用于乳腺癌化療氣血虧虛證的關(guān)心治療。53次。用于乳腺癌化療氣滯血瘀證的關(guān)心治療。4～83次。用于乳腺癌化療、放療肝郁氣滯證的關(guān)心治療。釋義1～22支(2mg)250ml5％葡萄糖3～5mg40ml12周為l2個療程。釋義閱歷確定藥物劑量。藥品說明書標(biāo)明的成效主治及適應(yīng)癥，依據(jù)患者的辨證結(jié)果選擇應(yīng)用，由于各地區(qū)差異，中成藥品種及劑型有所不同，臨床具體應(yīng)用時，可依據(jù)地域特點和臨床閱歷，參照藥品說明書選擇與本指南推舉藥物具有一樣成效的中成藥。閱歷確定藥物劑量。藥品說明書標(biāo)明的成效主治及適應(yīng)癥，依據(jù)患者的辨證結(jié)果選擇應(yīng)用，由于各地區(qū)差異，中成藥品種及劑型有所不同，臨床具體應(yīng)用時，可依據(jù)地域特點和臨床閱歷，參照藥品說明書選擇與本指南推舉藥物具有一樣成效的中成藥。中醫(yī)外治中藥聯(lián)合理療治療患側(cè)上肢淋巴水腫治療方法：推舉方藥：柴胡、郁金、路路通、當(dāng)歸、雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、車前子、水蛭、桂枝。水煎內(nèi)服兼外洗，每日一劑。中醫(yī)按摩治療：首先按摩淋巴水腫肢體四周的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反復(fù)按摩水腫肢體，從遠心端到近心端方向進展向心性按摩。壓力泵治療：使用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動治療儀，將可充氣的袖套置于水腫肢體，連續(xù)地充氣，使水15分鐘，每日一次。針灸治療6．2．4．1.針灸治療腫瘤合并焦慮抑郁狀態(tài)適應(yīng)證：適用于確診為焦慮抑郁狀態(tài)的腫瘤患者。取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。25mm、￠0.35mm。0.5寸。捻轉(zhuǎn)至患者產(chǎn)生酸麻脹感為度。留針三格外鐘。療程：每周5次，共觀看六周。依據(jù)辨證論治，可隨證加減適當(dāng)穴位。6．2．4．2.針刺治療惡心嘔吐適應(yīng)證：適用于惡心嘔吐患者掌面腕橫紋正中0.5寸)。25～40ｍｍ1.5～2.0cm，0.5cm1.0cm1.0cm，至“得氣”后，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴同時施快速輕提10～152～3次；足三里、中脘、太沖穴施以平補平瀉手法；止吐穴針尖刺向中指端(15～30度角)30～6010分1次。1～2次。51療程。6．2．4．3.隔姜灸治療白細胞削減癥適應(yīng)癥：白細胞削減癥取穴：大椎、脾俞、隔俞、胃俞、腎俞。釋義■外治法是中醫(yī)藥特別治療方式，依據(jù)病情選擇穴位貼敷療法、中藥泡洗療等外治法，可用于治療乳腺癌上肢淋巴水腫，手足綜合癥，末梢神經(jīng)病變、惡性胸腔積液等。本指南列出了中藥聯(lián)合理療治療乳腺癌患側(cè)上肢淋巴水腫的治療方法，對于改善乳腺癌術(shù)后上肢水腫具有肯定療效?！鲠樉脑谌橄侔┲委熤锌砂l(fā)揮肯定的作用，針刺治療可改善乳腺癌焦慮抑郁狀態(tài)以及化療消化道反應(yīng)；隔姜灸對放化療后的白細胞下降有上升作用?！雠R床應(yīng)用中醫(yī)藥治療乳腺癌時應(yīng)依據(jù)患者具體狀況和臨床