外科病人代謝及營(yíng)養(yǎng)治療第十章?外科危重病人：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染、腸外瘺、短腸綜合征、晚期腫瘤等均需合理營(yíng)養(yǎng)支持；?合理營(yíng)養(yǎng)支持：充分了解患者的代謝改變、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑。碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪提供能量第提供能量（55%~65%）參與構(gòu)成維持生長(zhǎng)更新修復(fù)大腦、神經(jīng)組織（100%）參與生理功能吸收后為葡萄糖、及氧化功能糖原、含糖復(fù)合物；細(xì)胞重要成分生物體重要成分供必需脂肪酸攜帶脂溶性維生素；構(gòu)成身體組織一節(jié)一、外正科常病情況人下的的物代質(zhì)謝代改謝變機(jī)體能量消耗、測(cè)定及計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：約占每日總能量消耗的60%~70%；食物生熱效應(yīng)：又稱(chēng)食物的特殊動(dòng)力作用；是人體由于攝食引起的一種額外的能量消耗，是食物消化、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和儲(chǔ)存過(guò)程中能量消耗的結(jié)果；兼性生熱作用：是由環(huán)境溫度、進(jìn)餐、情緒應(yīng)激和其他因素變化而引起的能量消耗變化，占每日總能量消耗的10～15%；活動(dòng)生熱效應(yīng)：體力活動(dòng)所產(chǎn)生的能量消耗；對(duì)一個(gè)中等活動(dòng)強(qiáng)度的成人來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)生熱效應(yīng)約占總能量需要的15～30%；第一節(jié)外科病人的代謝改變二能量代謝Harris-Benedict:BEE（kcal/d)=66+13.8W+0.5H-6.8A(男）BEE（kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A(女）BMI<30：20-25kcal/(kg.d)BMI≥30:正常需要量的70-80%饑餓時(shí)機(jī)體代謝改變肝糖原及肌糖原分解供能；內(nèi)源性糖異生增加蛋白質(zhì)分解→負(fù)氮平衡；創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝改變內(nèi)源性糖異生增加蛋白質(zhì)分解→負(fù)氮平衡；第一脂肪動(dòng)員增加→糖異生→供能脂肪動(dòng)員增加→糖異生→供能減少骨骼肌蛋白質(zhì)消耗。減少骨骼肌蛋白質(zhì)消耗葡萄糖及胰島素水平下降；對(duì)葡萄糖氧化利用減少以及酮體及脂肪酸濃度升高；外周組織的胰島素抵抗→高血糖；饑餓第三天，酮體及糖異生作用達(dá)頂峰；靜息能量消耗增加；大腦及其他組織越來(lái)越多依賴(lài)酮體供能，減少對(duì)糖異生的依賴(lài)節(jié)外科病人的代謝改變第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定一、臨床檢查:肌肉萎縮；毛發(fā)脫落；皮膚損害；水腫、腹水；?二、人體測(cè)量理想體重（男）kg=身高（cm)-105（女）kg=身高（cm）-100>120%肥胖110-120%超重80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良70-79%中度營(yíng)養(yǎng)不良0-69%重度營(yíng)養(yǎng)不良將體重改變程度和時(shí)間結(jié)合：體重改變：通常體重-實(shí)測(cè)體重/通常體重100%3個(gè)月體重丟失>5%，或6個(gè)月體重丟失>10%：存在營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)際體重/理想體重第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定?????????BMI=體重(kg)/身高(m)2>4030-4027.5-3021-27（>35歲）19-25（19-34歲）17-18.516-17<16重度肥胖中度肥胖輕度肥胖正常正常輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定?皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度、上臂中點(diǎn)周徑及上臂肌肉周徑?握力測(cè)定：握力與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，是反映肌肉功能十分有效指標(biāo)。男性≧35kg女性≧23kg第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定生化及實(shí)驗(yàn)室檢查?血漿蛋白：白蛋白（半衰期18天）、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期短，血清含量少，且代謝池小）。氮平衡=攝入氮-排除氮正氮平衡--合成代謝大于分解代謝負(fù)氮平衡--分解代謝大于合成代謝?氮平衡與凈氮利用率：免疫功能：總淋巴計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法2.5-3.0x109/L正常1.8-1.5x109/L輕度1.5-0.9x109/L中度<0.9x109/L重度第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)—概念及適應(yīng)癥?指經(jīng)胃腸道以外途徑（靜脈）提供營(yíng)養(yǎng)支持的方式；?凡需要營(yíng)養(yǎng)支持，且不能及不宜經(jīng)胃腸途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者；?⑴1W以上不能進(jìn)食、胃腸功能障礙或不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；?⑵單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法滿足機(jī)體需要者.第三節(jié)????????腸外營(yíng)養(yǎng)—制劑葡萄糖：3-3.5g/(kg.d)(一般）2-3g/(kg.d)(嚴(yán)重應(yīng)激）氨基酸：1.2-1.5g(kg.d)(一般）2.0-2.5g(kg.d)(嚴(yán)重應(yīng)激）脂肪乳：0.7-1.3g(kg.d)甘油三酯（一般）1.5g(kg.d)甘油三酯（嚴(yán)重應(yīng)激）電解質(zhì)：維生素及微量元素：第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)—配制?全合一成品制劑：如華瑞公司的卡文（用時(shí)混合）；?醫(yī)院配制；第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)—途徑?中心靜脈途徑：需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注高滲性營(yíng)養(yǎng)液患者；?常用：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈置管至上腔靜脈（PICC）?周?chē)o脈途徑：四肢淺靜脈途徑；短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）；contentcontent第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)—并發(fā)癥及防治?導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞；血管神經(jīng)損傷；導(dǎo)管折斷、脫出、堵塞；全身感染及血栓性靜脈炎；?代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高脂血癥、水電酸堿紊亂、再喂養(yǎng)綜合癥、維生素及微量元素缺乏；?臟器功能損害：肝臟脂肪浸潤(rùn)、膽汁淤積；腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能障礙、腸道菌群易位導(dǎo)致腸源性全身感染；?代謝性骨?。汗氢}丟失、骨質(zhì)疏松；高鈣血癥、關(guān)節(jié)疼痛、骨折；第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—概念及適應(yīng)癥?指經(jīng)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)支持的方式；?符合生理，應(yīng)用方便，并發(fā)癥少；能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整；臨床首選；?⑴胃腸道具備吸收營(yíng)養(yǎng)物的能力；?⑵胃腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?非要素型制劑：整蛋白型；口感好、等滲、耐受性好；適用于胃腸功能較好患者；如能全力、能全素；?要素型制劑：氨基酸、多肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素混合制劑；營(yíng)養(yǎng)全面、可直接或接近直接吸收、含渣少；口感差；適用于胃腸功能部分受損如短腸綜合癥、胰腺炎患者；如百普力、百普素；?組件式制劑：以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主，以適應(yīng)患者的特殊需要；蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件等；如瑞素、瑞能、瑞高、瑞先；?疾病專(zhuān)用型：適用于特殊疾病如糖尿病、肝病、嬰幼兒、腫瘤、腎??；如瑞代、康全力、紐太特、能全特等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)--途徑選擇?經(jīng)鼻胃/十二指腸、空腸管：適用于各種完全性營(yíng)養(yǎng)配方；存在返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)；適用于短期（2w內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者；?胃及空腸造口：開(kāi)腹或經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行；適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者（3w以上）；?口服：常作為輔助營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)content途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)content途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注?一次性投給：每次200ml，每日6~8次；適用于胃瘺長(zhǎng)期家庭內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者；?間歇性重力輸注：緩慢滴注，每次250~400ml，每日4~6次；類(lèi)似進(jìn)食，患者可自由活動(dòng)；?連續(xù)泵注法：