心電監(jiān)護的使用與心律失常的

觀察和處理

1心電監(jiān)護的使用使用：心電監(jiān)護儀會動態(tài)顯示心電圖波形，必要時可記錄，儲存，出現(xiàn)異常會自動報警電極片位置：白（右上）黑（左上）咖（中）綠（右下）紅（左下）右上：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間左上：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間右下：右鎖骨中線劍突水平處左下：左鎖骨中線劍突水平處胸導(dǎo)：胸骨左緣第四肋間2護理1.患者進入監(jiān)護室后即連接心電監(jiān)護，并分析2.放置電極時，應(yīng)不影響作常規(guī)心前導(dǎo)聯(lián)心電圖，也不影響除顫時放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)3.放置前，應(yīng)先清潔局部皮膚，導(dǎo)線從頸前引出連接顯示器，不要從腋下引出，以免翻身時拉脫電極，折斷導(dǎo)線，影響心電監(jiān)護4.要選擇最佳的導(dǎo)聯(lián)放置部位，以獲得清晰的心電圖波形，選擇p波清晰的Ⅱ?qū)?lián)5.注意避免各種干擾（交流電干擾，肌電干擾)所致的偽差6.監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護，可用以觀察心率及心律，不能依次分析ST-T改變或詳細解釋心電圖，也不作為病變依據(jù)7.血壓袖帶安置的肢體不宜靜脈輸液，SO28.SO2，血壓袖帶放置位置正確，松緊適宜3觀察要點正常：p波：左右心房除極過程的電位和時間變化，<0.25mvP-R間期：心房開始除極至心室開始除極的時間，0.12-0.20sQRS波群：左右心室除極過程中電位和時間的變化，0.06-0.10sS-T段：QRS終點到T起點的線段，反應(yīng)心室復(fù)極過程早期電位和時間的變化，≥0.05mvT波：心室復(fù)極后期電位變化，不應(yīng)低于導(dǎo)聯(lián)R波的1/10Q-T間期：QRS起點到T終點的時間，心室除極與復(fù)極總時間≥0.4sU波：心室肌的激后電位，不超過同導(dǎo)聯(lián)T波的1/24心律失常的概念正常的心臟起搏點位于竇房結(jié)。并且激動按正常傳導(dǎo)順序激動心房和心室。當心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和/或沖動在傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)速度、傳導(dǎo)方式和傳導(dǎo)順序發(fā)生改變，稱為心律失常。椐此，可將心律失常分為二大類：激動起源異常和激動傳導(dǎo)異常。5激動起源和傳導(dǎo)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束右束支左束支心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)模式圖6心肌細胞電生理特性自律性興奮性

①絕對不應(yīng)期

②相對不應(yīng)期

③易損期

④超常期

傳導(dǎo)性收縮性7心律失常的分類按解剖部位分

①竇性心律失常

②房性心律失常

③房室交界性心律失常

④室性心律失常8心律失常的分類按發(fā)病原理分類

①激動起源異常

②激動傳導(dǎo)異常

③激動形成合并傳導(dǎo)異常

④起搏器引起的心律失常按室律快慢分類

①緩慢性心律失常

②快速性心律失常9心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查10常見心律失常的治療概況緩慢心律失常

①藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等；

②非藥物治療主要是起搏器安置術(shù)。快速性心律失常

①藥物治療有四大類

②非藥物治療有電復(fù)律、起搏器、植入式復(fù)律除顫器（ICD）、射頻消融術(shù)11藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用12心律失常的治療方法病因治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)治療RFCA起搏器13抗心律失常藥物分類Ⅰ類:鈉通道阻滯劑Ⅰa:奎尼丁為代表Ⅰb:利多卡因,慢心律為代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等14快速性心律失常

早搏心動過速撲動顫動15

早搏（prematurecontraction）房性期前收縮（房性早搏）交界性期前收縮（交界性早搏）室性期前收縮（室性早搏）16常見心動過速的類型竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT，AVRT）室性心動過速17撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動18緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常:

竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律19

房性早搏

（atrialprematurebeats）特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全20交界性早搏

（junctionprematurebeats

）特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全21

室性早搏

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律22早搏的治療房性早搏：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏23室性早搏的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主24室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過5次）

2.多源室性早搏

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏

4.室性早搏落在前一個心搏的T波之上（RonT）25室性早搏的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物26常見心動過速的類型竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT，AVRT）室性心動過速27同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律緊急同步電復(fù)律適用于:①不穩(wěn)定室上性心動過速②不穩(wěn)定心房顫動③不穩(wěn)定心房撲動④有脈搏的室性心動過速如有可能，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)開放靜脈通道，對神智清楚者應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復(fù)。28同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊

初始能量的選擇房顫初始能量：單相波100～200J，雙相波100～120J；房撲及其他SVT初始能量：單相波50～100J，雙相波能量不明。不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。不穩(wěn)定的多形性室速或無脈性VT，非同步。29規(guī)則的窄QRS波心動過速這類心動過速主要包括

①竇性心動過速

②陣發(fā)性房性心動過速

③陣發(fā)性室上性心動過速30竇性心動過速（sinustachycardia）

特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率為100～160次/分。31房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳32房性心動過速的治療(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。33(3)電復(fù)律：對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。(4)起搏器：對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)射頻消融：對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。房性心動過速的治療34①它的特點是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，常與折返機制有關(guān)。②發(fā)作時心率一般150-250次／分，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期如常人。③發(fā)作時可刺激迷走神經(jīng)、使用藥物、同步直流電或經(jīng)食道超速調(diào)搏使心動過速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）35①心室率一般在150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時限正常，當發(fā)生差異傳導(dǎo)或存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時，QRS波群可異常，時限>0.12秒；③AVNRT時，P波為逆行型在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，P波與QRS波保持恒定關(guān)系R-P<80ms。而在AVRT時，R-P>80ms；陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點36陣發(fā)性室上性心動過速心電圖37陣發(fā)性室上性心動過速心電圖38①射頻消融；②刺激迷走神經(jīng)；③電復(fù)律；④抗心律失常藥物；⑤食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動過速治療措施391.發(fā)作時的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐?？山K止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動過速治療措施40(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無效時，但洋地黃過量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動過速。2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。陣發(fā)性室上性心動過速治療措施41不規(guī)則窄QRS波心動過速主要包括心房顫動和心房撲動陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)42①控制心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。②恢復(fù)竇性心律，減少復(fù)發(fā)。③預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動和顫動的治療原則43心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊44心房撲動心電圖45心房撲動的治療

為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA46心房顫動心電圖47房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律：①急性心肌梗死；②嚴重心力衰竭；③意識不清；④低血壓或暈厥；任何猶豫或試用藥物治療均會增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動的緊急處理原則48房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA49房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥50室性心動過速（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需緊急處理。51

室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲52

室性心動過速

（ventriculartachycardia）

圖示一例擴張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形。53室性心動過速心電圖54室性心動過速的治療措施

1．病因治療：2．藥物治療：3.電復(fù)律：4．消融治療：5．植入自動復(fù)律除顫器(ICD)：6.手術(shù)治療55不規(guī)則的寬QRS波心動過速主要包括多形性室速房顫伴預(yù)激尖端扭轉(zhuǎn)室速56尖端扭轉(zhuǎn)室速心電圖57

心室撲動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動波，頻率為200～250次/分。

心室顫動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動波，頻率為200～500次/分。

室撲、室顫是極嚴重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。心室撲動與顫動的處理5859立即行體外非同步直流電除顫，同時做好心肺復(fù)蘇的準備。

心室撲動與顫動的處理60緩慢性心律失常的處理61緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常:

竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律62竇性心動過緩（sinusbradycardia）特征：竇性P波頻率<60次/分。常伴有竇性心律不齊。63竇性停搏特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系64病竇綜合癥的心電圖表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的ECG基本表現(xiàn)主要有①竇性心動過緩（sinusbr