傳染病學(xué)敗血癥1第1頁/共48頁目標(biāo)和要求掌握敗血癥的定義、臨床表現(xiàn)熟悉敗血癥的診斷依據(jù)及病原治療了解敗血癥的病原學(xué)、鑒別診斷及預(yù)防措施第2頁/共48頁定義：由各種病原菌(細(xì)菌或真菌)侵入血流，并在其中生長繁殖、釋放毒素和代謝產(chǎn)物所引起全身毒血癥癥狀的血液感染。

概述：臨床表現(xiàn)：有驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、心動過速、呼吸急促、皮疹、肝脾腫大和精神神經(jīng)改變等一系列嚴(yán)重臨床癥狀，重者可引起休克、DIC和多臟器功能衰竭等。

敗血癥的發(fā)病率和死亡率有增高趨勢。

第3頁/共48頁有關(guān)概念：

1．全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

機體對各種感染和非感染性嚴(yán)重?fù)p傷刺激后的一種全身性病理生理反應(yīng)。符合以下兩條或兩條以上的臨床表現(xiàn)者，就可診斷：

①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；或PaCO2＜4．3kPa；④周圍血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。第4頁/共48頁Sepsis:

希波克拉底組織降解指腐敗或腐蝕的過程，與疾病和死亡相關(guān)局限性感染Pepsis:指與新生有關(guān)的組織降解，如食物消化，發(fā)酵等第5頁/共48頁2．膿毒癥（sepsis）是機體對各種感染所引起的SIRS。

嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis):ARDSDICMODS或嚴(yán)重的血小板減少3．菌血癥(bacteremia)

細(xì)菌僅短暫入血,而無臨床明顯的毒血癥狀。4．膿毒敗血癥（pyemia）在敗血癥病程發(fā)展中，伴發(fā)組織或器官的化膿性病灶或膿腫。

第6頁/共48頁Sepsis3：膿毒癥是感染引發(fā)的機體對自身組織和器官造成損害而導(dǎo)致的危及生命的情況QuickSOFA(qSOFA):神志改變，收縮壓≤100mmHg,R≥22次/分。發(fā)表在JAMA雜志上第7頁/共48頁敗血癥

Sepsis

第8頁/共48頁【病原學(xué)】

1．革蘭陽性球菌①葡萄球菌（staphylococcus）：金葡菌（staphylococcusaureus）

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS,coagulasenegativeStaphylococcus）②鏈球菌(streptococcus)：甲型溶血性鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌*及非溶血型鏈球菌3類③肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae)：

莢膜中所含的多糖類抗原有關(guān),?？梢饗胗變骸⒗夏耆撕兔庖呷毕菡邤⊙Y；

④腸球菌(

Enterococcus)：糞腸球菌多見,其次為屎腸球菌,耐藥率高

第9頁/共48頁20世紀(jì)90年代：PRSP－－耐青霉素肺炎鏈球菌(PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae)VRE－－耐萬古霉素腸球菌(Vancomycin-resistantEnterococcus)VRSA－－耐萬古霉素金黃色葡萄球菌

(Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus)MRSA－－耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin

resistant

Staphylococcus

aureus)

第10頁/共48頁2．革蘭陰性桿菌

①大腸埃希菌（escherichiacoli）：

腸道的常駐菌最常見的致病菌②銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa）：醫(yī)院內(nèi)感染耐藥菌株③克雷伯菌屬（Klebsiella）：醫(yī)院內(nèi)感染重要耐藥菌株

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）④其他一些革蘭陰性桿菌：不動桿菌屬（Acinetobacter）*

變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩拉菌屬、愛德華菌屬、黃色桿菌屬等

人類腸道內(nèi)常駐菌條件致病菌

第11頁/共48頁ESBLs－－超廣譜內(nèi)酰胺酶（ExtendedSpectrumBeta-Lactamases）

（大腸埃希桿菌肺炎克雷伯菌）MDR-Pa－－多重耐藥銅綠假單孢菌（multiple-drugresistantPseudomonasaeruginosa）第12頁/共48頁變形桿菌周鞭毛大腸埃希桿菌菌落第13頁/共48頁肺炎球菌莢膜綠膿假單胞菌第14頁/共48頁3．厭氧菌

脆弱類桿菌占80%～90%

4．真菌以白假絲酵母菌多見，其他如曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等有增多。5.其他細(xì)菌單核細(xì)胞增多性李斯特菌等

第15頁/共48頁第16頁/共48頁復(fù)數(shù)菌敗血癥：同一血標(biāo)本或3日內(nèi)同一病人不同血標(biāo)本兩種或兩種以上致病菌第17頁/共48頁敗血癥病原菌的變遷：

出現(xiàn)：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS),耐萬古霉素腸球菌(VRE),產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌其他耐藥菌株。

居前幾位的病原菌金葡菌、CNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬。第18頁/共48頁細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–1219第19頁/共48頁BADBUG,

NODRUGS,

ESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter20抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生直接相關(guān)規(guī)范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染抗菌藥物的合理使用越來越多地注重低附加損害和目標(biāo)治療zhu_dm@第20頁/共48頁抗菌藥物與臨床耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難芐梭菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南))三代頭孢菌素喹諾酮

真菌的定植和感染21第21頁/共48頁【發(fā)病機制】

人體的免疫力細(xì)菌的毒力與數(shù)量。第22頁/共48頁1．人體的免疫力：

導(dǎo)致機體免疫功能受損的有：

①各種原因引起的中性粒細(xì)胞減少或缺乏*：中性粒細(xì)胞降到0.5×109/L以下

②肝、腎、肺、腦與骨髓的嚴(yán)重疾患與功能不全

③、結(jié)締組織病、糖尿病、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良等④貧血與某些血液疾病、各種惡性腫瘤⑤皮膚粘膜的炎癥或損傷：局部感染、嚴(yán)重?zé)齻?、急性?yīng)激狀態(tài)下腸道粘膜屏障作用受損

⑥先天性或后天性免疫功能缺陷綜合癥。

⑦新生兒，老年人⑧醫(yī)源性因素：血管留置導(dǎo)管介入性診療操作氣管插管、廣譜抗生素和免疫抑制劑的使用

第23頁/共48頁2.細(xì)菌的毒素和代謝產(chǎn)物：

內(nèi)毒素：革蘭陰性細(xì)菌

脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）

內(nèi)毒素激活多個系統(tǒng)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)銅綠假單孢菌：蛋白酶磷脂酶磷脂酶C及外毒素A

第24頁/共48頁外毒素：金黃色葡萄球菌

致病力與其產(chǎn)生毒素和侵襲性酶相關(guān)血漿凝固酶：血液或血漿中的纖維蛋白沉積菌體表面，抗吞噬溶血素：分αβγδ。損失血小板溶酶體，局部缺血和壞死殺白細(xì)胞素：破壞白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞腸毒素（staphylococcalenterotoxins,SE）：100℃30min不被破壞，嘔吐腹瀉剝脫性毒素：金葡菌燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcalscaldedskinsyndrome)紅疹毒素：皮膚充血，”紅人”腸毒素中毒休克綜合征毒素(toxinshocksyndrometoxin,TSST–1)：第25頁/共48頁【臨床表現(xiàn)】反復(fù)寒戰(zhàn)高熱是敗血癥的主要癥狀。毒血癥臨床表現(xiàn)原發(fā)感染病灶的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀可伴有皮疹肝脾腫大遷徙性化膿性病灶

第26頁/共48頁常見病原菌所致敗血癥的臨床特點：

1.金葡菌敗血癥：最常見之一多數(shù)有明確的原發(fā)灶，易形成遷徙性化膿性病灶為其特點，感染性休克少見。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)敗血癥2.凝固酶陰性的葡萄球菌敗血癥：院內(nèi)感染的首位最可能污染的病原菌。危險因素:靜脈留置導(dǎo)管、腹透管和人工置入物等耐藥性嚴(yán)重第27頁/共48頁3.腸球菌敗血癥

75%以上屬于院內(nèi)感染常合并其他G-桿菌感染，病情較重，預(yù)后較差多發(fā)生在泌尿道感染、腸道或腹腔感染之后很少引起遷徙性病灶耐藥高，耐萬古霉素腸球菌4.革蘭陰性桿菌敗血癥醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌原發(fā)感染灶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌、條件細(xì)菌易發(fā)生感染性休克，但多無遷徙性化膿病灶耐藥菌明顯增多第28頁/共48頁5.厭氧菌敗血癥

主要由脆弱類桿菌引起復(fù)數(shù)菌敗血癥原發(fā)病灶以腸道最為多見,其次為女性生殖道、重者常伴有黃疸、遷徙性病灶,也常發(fā)生感染性休克與DIC。6.真菌敗血癥：發(fā)病率明顯增加，通常是醫(yī)院內(nèi)感染危險因素:以白假絲酵母菌最多累及脾、肺及心內(nèi)膜等處,或出現(xiàn)多發(fā)性膿腫。

第29頁/共48頁

特殊類型敗血癥1.燒傷后敗血癥

早期(燒傷后3～7d):革蘭陰性桿菌感染為主晚期（燒傷后約3～4周）:常為混合感染，并發(fā)癥:常有感染性休克、中毒性腸麻痹與胃擴張、遷徙性膿腫等2.老年人敗皿癥肺部感染常為其原發(fā)病灶癥狀不典型，多以精神萎靡不振，全身衰竭為主要表現(xiàn)。病情常較重重，預(yù)后不良。第30頁/共48頁3.新生兒敗血癥：今年來，發(fā)病率有下降趨勢危險因素:母親產(chǎn)道炎癥、吸人感染羊水，臍帶或皮膚感染。癥狀不典型常并發(fā)腦膜炎4.醫(yī)院獲得性敗血癥發(fā)病率上升,病死率高感染的病原菌有多樣性、多源性、耐藥性等特點。多數(shù)為條件致病菌或體內(nèi)正常菌群。

第31頁/共48頁導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（catheter-relatedbacteriemia,CRB)：血管內(nèi)插管(或操作)有關(guān)的感染病原菌：以凝固酶陰性的葡萄球菌最多見，其次是革蘭陰性桿菌和念珠菌等。原發(fā)性敗血癥:

定義：血管內(nèi)直接輸入被細(xì)菌或真菌污染的藥液或血液及血制品相關(guān)的感染特點：潛伏期短。病原菌：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬和葡萄球菌屬,以及假絲酵母菌屬等。第32頁/共48頁四川資陽豬鏈球菌感染第33頁/共48頁【實驗室檢查】

1、血常規(guī)：

通常WBC↑↑，N↑，核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒

E↓或消失，機體反應(yīng)差或G-桿菌感染W(wǎng)BC正?；颉?，但N↑PL可↓，可判斷病情輕重，估計預(yù)后

2、病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)：最重要，提高陽性率的措施：

抗生素應(yīng)用前；寒戰(zhàn)時抽血；采血量5-10ml/次；多次多部位抽血。骨髓培養(yǎng)：較高陽性率其他標(biāo)本：膿液、胸腹水、腦脊液等可涂片或培養(yǎng)注意：陽性意義，要結(jié)合臨床；排除污染如G+桿菌，表葡菌還有草綠色鏈球菌等；陰性不完全排除敗血癥；

第34頁/共48頁3、其他檢查：血清降鈣素原（procalcitonin,PCT)：

C反應(yīng)蛋白

內(nèi)毒素

PCR技術(shù)和氣相色普法：致病菌代謝產(chǎn)物影像學(xué)檢查：第35頁/共48頁血清降鈣素原（procalcitonin,PCT)：

來源：非感染下，甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞上表達PCT是由細(xì)菌內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生PCT在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下,2~3h開始增加,LPS后2h血漿中可檢測到,6~8h體內(nèi)濃度快速升高,12~48h到達峰值,2~3d后恢復(fù)正常PCT：嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高。

第36頁/共48頁C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）

CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，半衰期19小時；由肝臟合成，白細(xì)胞介素1b、6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子

CRP是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。正常人：含量極微；

第37頁/共48頁CRP臨床意義：1、各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高。病變好轉(zhuǎn)時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)2、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7—10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高第38頁/共48頁【并發(fā)癥】中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性腸麻痹中毒性腦病急性腎衰竭ARDS感染性休克DIC轉(zhuǎn)移性膿腫及臟器感染第39頁/共48頁【診斷】

急性發(fā)熱，WBC及N↑↑，又無局限的定位感染灶或有局限的定位感染灶，如膽道、尿路，但不能解釋全身癥狀的如出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克診斷基本成立有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)發(fā)熱或體溫不升，低血壓或少尿，不能用原有疾病或其他原因解釋者血/骨髓培養(yǎng)陽性，可確診（排除污染）第40頁/共48頁【鑒別診斷】1、成人still病：以往稱變應(yīng)性亞敗血癥，2、惡性組織細(xì)胞?。?、其他：傷寒、結(jié)核、SLE、病毒感染、瘧疾等第41頁/共48頁【治療】1、一般治療、對癥治療：2、抗菌藥物的治療：原則：早期聯(lián)合廣譜足量療程長（3周或T正常再7-10d）

有膿腫要引流，療程適當(dāng)延長48-72小時，無效在調(diào)整抗菌素抗菌藥物的選擇：標(biāo)本采集后經(jīng)驗性治療----目標(biāo)性治療（基礎(chǔ)疾病，原發(fā)感染灶，侵入