PAGEPAGE4腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD–10：T82.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；2.透出液常規(guī)WBC＞100/μL;中性粒細(xì)胞＞50%；3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽性。上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計數(shù)和分類、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。2.一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開始經(jīng)驗性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3.初始治療可經(jīng)驗用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對頭孢類抗菌素過敏，建議用氨基糖甙類或萬古霉素加入腹腔。盡量選用對殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。4.腹水感染時，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.腹膜炎時，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負(fù)荷。6.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥物。7.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD–10：T82.7腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功能及纖溶指標(biāo)、CRP、ESR及iPTH等。（2）超聲心動圖等。（七）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.必要時血液透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞<100/μL，多核細(xì)胞<50%。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院處理。二、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6–10天時間住院第1天住院第2–7天住院第8-10天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善入院檢查□及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案□□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測血壓□既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)□透出液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片及培養(yǎng)+藥敏□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂□B超、胸片、心電圖□超聲心動圖長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥物□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□預(yù)約門診□出院醫(yī)囑□出院帶藥□隨訪化驗單主要護理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估預(yù)防腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣教□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腹膜透析腹膜炎患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2-7天住院第8－10天醫(yī)生的工作1.詢問病史及體格檢查2.完成病歷書寫3.開出各項化驗單4.留取腹透液標(biāo)本檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏5.抗感染治療6.及時處理各種臨床危重情況1.上級醫(yī)師查房2.根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案3.簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書4、繼續(xù)抗感染治療和其他對癥支持治療1、完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等2、向患者交代出院后的注意事項護士的工作1、迎接新病人、入院教育和安全指導(dǎo)2、介紹責(zé)任護士、護士長、床位醫(yī)生、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備3、指導(dǎo)患者做有關(guān)檢查4、執(zhí)行治療檢查1、預(yù)防腹膜炎的健康教育2、抽血3、指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的和注意事項4、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行腹透治療5.對患者或家屬進(jìn)行換液操作再培訓(xùn)6.評估尿量、腹透超濾量、腎功能、電解質(zhì)及血紅蛋白等