腦卒中治療期1腦卒中治療期16–31%的卒中住院病人營(yíng)養(yǎng)不良。卒中對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況的影響取決于腦損傷的部位和大小。卒中病人的營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道內(nèi)外各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。目的是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入困難意識(shí)障礙 神經(jīng)性球麻痹——吞咽障礙急性胃黏膜病變上消化道出血急性胃腸功能障礙腹脹、腹瀉、腸梗阻神經(jīng)源性嘔吐卒中后抑郁和交流障礙導(dǎo)致自主攝食能力下降3神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因（二）分解代謝與合成代謝失衡卒中使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，自身代謝平衡紊亂

4

大部分腦卒中住院患者合并有應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)入高代謝狀態(tài)．能量物質(zhì)分解亢進(jìn)，蛋白質(zhì)分解大于合成，胰島素抵抗，糖和脂肪代謝紊亂，呈現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。影響營(yíng)養(yǎng)成分的消化和吸收、嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致消化道出血．亦加速營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。尤其加速內(nèi)臟蛋白質(zhì)的消耗。神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因5蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)消耗增加，尿素氮排除增加，負(fù)氮平衡，臟器蛋白水平下降。呼吸肌收縮力和耐力降低導(dǎo)致自主呼吸及排痰能力減弱、肺部感染、呼吸衰竭，從而加重全身缺血、缺氧程度，影響神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)。血液中蛋白含量減少，影響血漿膠體滲透壓，組織間隙水腫，肺內(nèi)含水量增加，影響氧的彌散，亦可加重機(jī)體缺血、缺氧，引起神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的障礙。腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)7脂肪代謝高分解代謝作用使脂肪動(dòng)員成為能量的重要來(lái)源。肝中三酰甘油和膽固醇合成增加，血漿中游離脂肪酸和甘油水平增高，脂肪酸經(jīng)過(guò)連續(xù)的氧化過(guò)程生成乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮。大量酮體造成代謝性酸中毒，可加重腦水腫并影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)8水電解質(zhì)代謝醛固酮、血管緊張素Ⅱ大量分泌可引起腎臟對(duì)Na+、Cl-和水重吸收增加，排K+增加，若同時(shí)伴有發(fā)熱或脫水治療等，機(jī)體大量水分丟失，可造成高鈉血癥而呈高滲狀態(tài)。腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)9微量元素代謝腦血管疾病時(shí)血清硒、銅、鋅、鉻、鈣、鎂降低，病情越重下降越明顯，與攝入減少，排出過(guò)多、組織損傷有關(guān)。維生素E清除自由基，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受。抗氧化劑可能通過(guò)抑制LDL的氧化而減緩腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程或減少神經(jīng)細(xì)胞損害等。腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)10對(duì)免疫功能影響機(jī)體高分解代謝使免疫球蛋白合成減少，分泌型IgA下降，補(bǔ)體系統(tǒng)活性降低，中性粒細(xì)胞殺菌活性降低，淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，機(jī)體免疫功能下降，感染和再感染難于控制。腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)11營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入困難后果

窒息吸入性肺炎水電解質(zhì)失衡營(yíng)養(yǎng)不良

會(huì)導(dǎo)致:并發(fā)癥增多疾病惡化康復(fù)期延長(zhǎng)住院期延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加12神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙后果維持氮平衡促進(jìn)病人康復(fù)13臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)ASPEN、

ESPEN、

CSPEN均推薦腦卒中伴吞咽困難患者急性期（4周內(nèi)）腸內(nèi)鼻胃管喂養(yǎng)，恢復(fù)期（4周后）PEG喂養(yǎng)（A級(jí)）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)推薦意見(jiàn)：腦卒中伴吞咽困難患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病7天內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短期（4周后）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）腦卒中營(yíng)養(yǎng)支持——背景與證據(jù)14營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施入院營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)指南和共識(shí)制定營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)治療的管理臨床效果評(píng)估15營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽困難患者進(jìn)食減少或不能進(jìn)食，危重神經(jīng)疾病患者能量消耗增加，部分神經(jīng)疾病患者病前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不足問(wèn)題，因此有必要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，特別是伴吞咽困難患者和危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）(A級(jí)推薦)。16營(yíng)養(yǎng)評(píng)定SGA亦稱(chēng)全面臨床評(píng)定,是由Detsky于1987年提出的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)1.近期（2周）體重改變無(wú)/升高減少<5%減少>5%2.飲食改變無(wú)減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無(wú)/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無(wú)/減退能下床走動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無(wú)/低度中度高度6.肌肉消耗無(wú)輕度重度7.三頭肌皮脂厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無(wú)輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良17膳食史已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子用藥史及治療手段對(duì)食物過(guò)敏及不耐受性病史采集重點(diǎn)18營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的主要內(nèi)容

目前攝入

喜歡或不喜歡食物

咀嚼或吞咽困難

文化,地域,或特殊食物需要

社會(huì)文化以及目前支持狀況

自我進(jìn)食能力

特殊飲食需要

口腔健康

體重丟失/改變

治療史

皮膚狀況

藥物治療19臨床人體測(cè)量常用指標(biāo)體重上臂圍上臂肌圍三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值握力20體格檢查重點(diǎn)

WHO專(zhuān)家委員會(huì)建議特別注意下列13個(gè)方面：頭發(fā)面色眼唇舌齒

齦浮腫皮膚指甲心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)21評(píng)估方法體重體重變化體重/身高指數(shù)(BMI)人體測(cè)量分析(BIA)22營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定參數(shù)

—生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

血漿蛋白水平免疫功能血清氨基酸比值電解質(zhì)平衡氮平衡23營(yíng)養(yǎng)支持24管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持25氨基酸脂肪乳葡萄糖維生素電解質(zhì)及微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑TPN水腸外營(yíng)養(yǎng)26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.刺激胃酸及蛋白酶分泌27營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有刺激腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢(shì)，因此無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥患者或能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者均應(yīng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽困難患者進(jìn)食減少或進(jìn)食不能，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足，早期開(kāi)始管飼喂養(yǎng)可很好地維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況，故發(fā)病后7天內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。28腦卒中后部分病人吞咽困難是一過(guò)性的吞咽困難的營(yíng)養(yǎng)管理主要在于：篩查、評(píng)價(jià)改變飲食性狀幫助病人學(xué)習(xí)進(jìn)食技巧，增加肌肉張力、改善口部運(yùn)動(dòng)能力、關(guān)注進(jìn)食過(guò)程提供充足的營(yíng)養(yǎng)，提高經(jīng)口進(jìn)食的安全性29洼田飲水試驗(yàn):患者端坐,喝下30ml溫水,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況注:正常:Ⅰ級(jí)(5秒以?xún)?nèi)):可疑:Ⅰ級(jí)(5秒以上)或Ⅱ級(jí):異常:Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ級(jí).級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)能順利地1次咽下30ml溫水Ⅱ級(jí)分2次以上，能不嗆咳的咽下Ⅲ級(jí)能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ級(jí)分2次以上咽下，有嗆咳Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下30管飼喂養(yǎng)途徑選擇

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇31能量與基本底物供給急性重癥腦損傷患者急性期的應(yīng)激性代謝變化劇烈，每日能量消耗增加；糖原分解增強(qiáng)，利用下降；蛋白質(zhì)分解增加，合成下降。此時(shí)能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重集體代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局推薦意見(jiàn)：輕癥（GCS>12分或APACHEⅡ≦16分）非臥床患者：25~35Kcal/kg/d,糖脂比=7：3~6:4,熱氮比=100~150：1.輕癥臥床患者：20~25Kcal/kg/d，糖脂比=7：3~6：4，熱氮比=100~150：1.重癥（GCS≦12分或APACHEⅡ>16分）急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d,糖脂比=5：5，熱氮比=100：1（D級(jí)推薦）32營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量熱量：重癥病人急性應(yīng)激期應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，即20-25kcal/kg?day，目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥等；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，增加至熱量30-35kcal/kg?day）（C級(jí)）合并全身感染，第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。不同疾病狀態(tài)、不同時(shí)期、不同個(gè)體其能量需求不同?。?！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)33蛋白質(zhì)：一般病人：0.9-1g/kg/day蛋白質(zhì)最高不能超過(guò)1.2–1.5g/kg/day腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，當(dāng)確定了每日攝入的總熱量后，蛋白的攝入量可根據(jù)具體情況來(lái)設(shè)定。脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d。注重組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子的作用膳食纖維、短鏈脂肪酸谷胺酰胺亞油酸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)34腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方35300~

450角度5~25%濃度38~40℃溫度30~

80滴/min速度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇36床位：床頭持續(xù)抬高>=30·C(C級(jí)推薦)容量：從少到多，即首日內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注500ml,盡早(2~5日內(nèi))達(dá)到全量(D級(jí)推薦)速度:從慢到快,即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml/h~50ml/h,次日80ml/h~100ml/h，約12~24h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級(jí)推薦）管道：每4小時(shí)用20~30ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20~30ml溫水沖洗管道（A級(jí)推薦）。37Tjhhhospital腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中可能出現(xiàn)原發(fā)疾病的并發(fā)癥或營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸，因此需要加強(qiáng)各種監(jiān)測(cè)措施，確保營(yíng)養(yǎng)支持安全、有效。監(jiān)測(cè)體重1觀察消化道癥狀2鼻胃管深度3抽吸胃殘留液4監(jiān)測(cè)出入液量5監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能6血糖7血脂8監(jiān)測(cè)血清蛋白938腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)——血糖血糖血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）胰島素輸注初始每1小時(shí)~2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次。（D級(jí)推薦）血糖正?；颊?，每周檢測(cè)血糖1次~3次。（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L。（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）39腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)——血脂血脂血脂正?；颊呙恐軝z測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類(lèi)調(diào)脂治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查。40腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)——血清蛋白監(jiān)測(cè)血清蛋白正?；颊哐宓鞍酌恐苤辽俦O(jiān)測(cè)1次（B級(jí)推薦）特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）血清白蛋白<25g/l時(shí)，輸注人血白蛋白（B級(jí)推薦），每次10g，連用3~5天后復(fù)查（專(zhuān)家意見(jiàn)）41常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則4243經(jīng)腸管飼喂養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥胃腸道代謝感染精神惡心嘔吐胃腸道并發(fā)癥--惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.乳糖不耐受441.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.乳糖不耐受1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥惡心嘔吐的處理胃腸道并發(fā)癥--惡心嘔吐45灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無(wú)乳糖配方惡心嘔吐的處理1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.乳糖不耐受胃腸道并發(fā)癥--惡心嘔吐461.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.乳糖不耐受7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因胃腸道并發(fā)癥--腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)47應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.乳糖不耐受7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速胃腸道并發(fā)癥--腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)48腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)原因１.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。２.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發(fā)癥--腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)49１.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。２.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)１.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。２.胃