（優(yōu)選）外科護理第二十章第一節(jié)骨折病人的護理當前1頁，總共88頁。概述1當前2頁，總共88頁。骨折：是指骨的完整性和（或）連續(xù)性中斷?？捎蓜?chuàng)傷和骨骼疾病所致。完整性中斷連續(xù)性中斷當前3頁，總共88頁。分類創(chuàng)傷性骨折病理性骨折根據(jù)骨折原因分類1直接暴力間接暴力牽拉暴力疲勞應力當前4頁，總共88頁。直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。當前5頁，總共88頁。間接暴力：骨折發(fā)生在遠離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。當前6頁，總共88頁。牽拉暴力：當肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。例如：跑步時，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉，髕骨發(fā)生骨折。當前7頁，總共88頁。疲勞應力：傷力較弱，但長期反復作用于骨的某個部位，導致骨折例如：長途行軍所致的第二、三跖骨頸骨折。當前8頁，總共88頁。病理性骨折：骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾病破壞，在輕微外力作用下即可導致骨折。當前9頁，總共88頁。分類閉合性骨折開放性骨折根據(jù)骨折端是否與外界相通分類2皮膚黏膜完整，細菌不易侵入骨折端皮膚黏膜的完整性破壞，骨折端與外界相通，易發(fā)生感染當前10頁，總共88頁。分類不完全性骨折完全性骨折根據(jù)骨折的程度及形態(tài)分類3骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。骨折后，骨的完整性或連續(xù)性完全中斷，多見于管狀骨。當前11頁，總共88頁。裂縫骨折青枝骨折當前12頁，總共88頁。分類穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折根據(jù)骨折處的穩(wěn)定性分類4骨折端不易移位或復位固定后不易發(fā)生再移位者。骨折端易移位或復位固定后易發(fā)生再移位者。當前13頁，總共88頁。分類新鮮骨折陳舊骨折根據(jù)骨折時間長短分類53周以內(nèi)為新鮮骨折3周以上為陳舊骨折當前14頁，總共88頁。骨折愈合血腫機化期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期纖維愈合期臨床愈合期骨性愈合期當前15頁，總共88頁。傷后6～8小時，內(nèi)外凝血系統(tǒng)激活，骨折端血腫凝結(jié)成血塊，血塊逐漸機化。這一過程大約需2～3周才能初步完成。這一期已達到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。血腫機化期當前16頁，總共88頁。此期有抵抗肌肉收縮及成角、剪力和旋轉(zhuǎn)力，即達到臨床愈合，又稱臨床愈合期，約需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復日?；顒?。原始骨痂形成期當前17頁，總共88頁。使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔再通，骨折的痕跡完全消失，達到骨性愈合，又稱骨性愈合期，此時可進行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要1～2年。骨痂改造塑型期當前18頁，總共88頁。骨折愈合局部因素治療因素骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位血運情況、周圍軟組織損傷程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入。過度牽引、復位不及時或復位不當、固定不妥、手術(shù)操作不當、過早或不當?shù)目祻椭委?。全身因素年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)及健康狀況等。影響骨折愈合因素當前19頁，總共88頁。護理評估評估病人的受傷經(jīng)過，明確外力的大小、性質(zhì)和作用方向，了解受傷后的急救處理經(jīng)過。了解既往有無骨質(zhì)疏松、骨腫瘤史或骨折和手術(shù)史。詢問病人近期有無服用激素類藥物及藥物過敏史。當前20頁，總共88頁。護理評估一般表現(xiàn)可有腫脹、瘀斑或出血、疼痛和壓痛、功能障礙等表現(xiàn)。1開放性骨折病人可見到傷口出血并可有骨質(zhì)外露。當前21頁，總共88頁。護理評估專有表現(xiàn)①畸形：是由于骨折段的移位導致受傷肢體外形改變，表現(xiàn)為肢體短縮、成角、彎曲等。2②反?；顒樱菏侵冈跊]有關(guān)節(jié)的部位發(fā)生了類似關(guān)節(jié)樣的活動。③骨擦音或骨擦感：是指在活動骨折端時可以感覺到粗糙物體之間的摩擦感覺或聽到粗糙物體之間摩擦的聲音。當前22頁，總共88頁。護理評估并發(fā)癥的評估早期并發(fā)癥：有感染、休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷等。3晚期并發(fā)癥：有關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合、損傷性骨化、骨形成異常、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死等。當前23頁，總共88頁。護理評估嚴重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致。病人有休克征象時，應積極止血、輸液，有重要臟器損傷時及時處理。休克需要重點關(guān)注的并發(fā)癥：當前24頁，總共88頁。護理評估骨折端刺破神經(jīng)或壓迫神經(jīng)，使其支配肢體的感覺減退或消失，肌力減退，肢體運動功能障礙，生理反射減弱或消失。鄰近的血管被骨折端刺破或壓迫，使其肢體遠端血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、脈搏減弱或消失、肢體壞死。神經(jīng)、血管損傷當前25頁，總共88頁。護理評估多見于開放性骨折，細菌進入傷口內(nèi)，引起化膿性骨髓炎或膿毒癥。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、流膿；全身高熱、頭痛、乏力、不適。感染當前26頁，總共88頁。護理評估通常發(fā)生在骨折后48小時內(nèi)。典型表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，血壓降低，心率增快，意識障礙等。脂肪栓塞當前27頁，總共88頁。護理評估最多見于前臂和小腿閉合性骨折。是由于骨折時出血、水腫，導致骨筋膜室內(nèi)的壓力增高，壓迫血管造成急性缺血。骨筋膜室綜合征主要表現(xiàn)：患肢持續(xù)劇烈疼痛、活動障礙、皮膚蒼白、麻木，有時可見到水皰。骨筋膜室綜合征處理不當可導致缺血性肌痙攣嚴重并發(fā)癥。當前28頁，總共88頁。當前29頁，總共88頁。護理評估這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的晚期并發(fā)癥。病因：長期固定關(guān)節(jié)所致。關(guān)節(jié)僵直防治措施：及時固定和積極進行康復治療是預防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。當前30頁，總共88頁。護理評估心理—社會狀況骨折引起的疼痛、行動障礙等，常使病人表現(xiàn)出憂慮、失眠、煩躁、情緒異常。多發(fā)性損傷病人多需住院和手術(shù)等治療，由此形成的壓力可影響病人與家庭成員的心理狀態(tài)和相互關(guān)系。當前31頁，總共88頁。輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查：可了解骨折是否合并感染。1尿常規(guī)檢查：可了解有無泌尿系損傷。當前32頁，總共88頁。輔助檢查護理評估影像學檢查X線：可以明確骨折的程度及類型，判斷治療的效果及骨折愈合情況等。2CT、MRI檢查：可以幫助了解結(jié)構(gòu)復雜的骨折和其他組織的損傷，如脊柱骨折引起脊髓損傷的情況。當前33頁，總共88頁。治療原則復位固定功能鍛煉當前34頁，總共88頁。治療原則復位手術(shù)復位牽引復位手法復位閉合性骨折當前35頁，總共88頁。治療原則固定內(nèi)固定外固定包括小夾板、石膏、外固定架、牽引固定（皮牽引、骨牽引、牽引帶牽引）包括螺絲釘、鋼板、髓內(nèi)針、克氏針、張力帶內(nèi)固定等當前36頁，總共88頁。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定鋼板固定當前37頁，總共88頁。治療原則功能鍛煉中期（2周～2個月）后期（2個月以上）早期（2周內(nèi)）當前38頁，總共88頁。治療原則功能鍛煉遵循動靜結(jié)合，主動、被動結(jié)合，循序漸進的原則。早期：主要進行患肢肌肉的收縮和舒張練習。中期：進行受累關(guān)節(jié)上、下兩個關(guān)節(jié)的活動。晚期：進行受累關(guān)節(jié)的活動。當前39頁，總共88頁。急性疼痛與骨折、肢體腫脹、感染等有關(guān)。軀體活動障礙與疼痛、制動、外固定有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬等。當前40頁，總共88頁。護理措施現(xiàn)場急救護理一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導當前41頁，總共88頁。搶救生命骨折病人出現(xiàn)呼吸心跳停止、休克、大出血、窒息、張力性或開放性氣胸時，配合醫(yī)生或獨立進行現(xiàn)場急救，包括人工呼吸、胸外按壓、壓迫止血、給氧、輸液等處理。護理措施現(xiàn)場急救護理注意觀察呼吸、脈搏、血壓、神志情況，并作詳細記錄。1當前42頁，總共88頁。處理傷口傷口用無菌敷料或現(xiàn)場最為清潔的布類進行包扎，以壓迫止血和避免傷口進一步污染。護理措施現(xiàn)場急救護理傷口出血用繃帶加壓包扎，不能止血時可用止血帶止血，使用止血帶止血時，注意標明止血帶的使用時間，每40～60分鐘放松1次。2外露的骨折斷端禁止回納，以免細菌侵入。當前43頁，總共88頁。妥善固定固定是骨折急救的重要措施。護理措施現(xiàn)場急救護理骨折或可疑骨折的病人，可就地取材妥善固定受傷的肢體，以達到防止繼續(xù)損傷、減輕疼痛、便于搬運的目的。3當前44頁，總共88頁。搬動轉(zhuǎn)運經(jīng)過簡單的現(xiàn)場處理后，快速將病人送往附近醫(yī)院進行治療。護理措施現(xiàn)場急救護理搬動骨盆骨折者，在搬動時，先行骨盆兜固定、平拉下肢翻動或?qū)⒉∪似叫型衅?，防止骨盆分離和上移。4脊柱骨折者，盡量減少搬動，必須搬動時，3～4人平行托起，平行放下，始終保持脊柱中立位，切忌背馱、抱托或坐立。當前45頁，總共88頁。護理措施當前46頁，總共88頁。搬動轉(zhuǎn)運頸椎骨折者，須用雙手牽引頭部，使頸椎維持中立位，平置病人于硬板上，在頭頸兩側(cè)放置沙袋或布團以限制頭頸活動，現(xiàn)場有條件者可在牽引下安放頸托，保持頭頸軀干平直，不能屈曲、旋轉(zhuǎn)，防止發(fā)生移位，損傷頸部脊髓。護理措施現(xiàn)場急救護理4當前47頁，總共88頁。護理措施當前48頁，總共88頁。護理措施骨科病人常需要長時間臥硬板床。一般護理對長期臥床者，定時協(xié)助翻身、按摩、沐浴、洗頭、剪指甲、更衣等，做好口腔及皮膚護理。臥床護理1指導病人深呼吸，預防下肢靜脈血栓形成以及呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥。當前49頁，總共88頁。護理措施給病人提供高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，多吃水果蔬菜，以防便秘。一般護理飲食護理2長期臥床者易發(fā)生骨質(zhì)脫鈣，應多飲水，預防泌尿系結(jié)石形成。當前50頁，總共88頁。生命體征創(chuàng)傷嚴重者觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓。護理措施病情觀察肢端血運狀況患肢末梢皮膚的色澤、溫度，了解有無腫脹、青紫、感覺異常及肢體運動障礙情況；對比雙側(cè)肢體的周徑，評估患肢腫脹程度，是否發(fā)生骨筋膜室綜合征。傷口情況對于開放性損傷或手術(shù)者，觀察傷口滲血情況；觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、流膿等感染跡象。當前51頁，總共88頁。①協(xié)助醫(yī)生選擇大小、型號合適的小夾板，準備襯墊物及固定墊。護理措施②夾板固定松緊適度，夾板固定的布帶能上下可移動1cm或兩塊夾板之間能容納成人一橫指。③抬高患肢，促進血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。治療配合小夾板固定病人的護理當前52頁，總共88頁。護理措施當前53頁，總共88頁。護理措施治療配合小夾板固定病人的護理④門診病人，需告知親屬及病人，前3天每日來院復查一次，以便及時調(diào)整；如果出現(xiàn)不適，及時返院復診。⑤定期拍X線片，以便了解骨折有無移位，避免發(fā)生畸形愈合，影響外觀和功能。⑥指導病人進行功能鍛煉。當前54頁，總共88頁。向病人及其親屬介紹牽引的相關(guān)知識，以取得其配合。護理措施牽引肢體局部皮膚必須用肥皂水和清水擦洗干凈，去除油污。必要時剃毛，行顱骨牽引時，應剃除全部頭發(fā)。治療配合牽引病人護理準備工作了解藥物過敏史。準備好牽引用物。當前55頁，總共88頁。牽引操作過程中，擺好并維持病人患肢位置，協(xié)助醫(yī)生麻醉、做牽引。護理措施治療配合牽引病人護理協(xié)助牽引當前56頁，總共88頁。①每天檢查牽引裝置及效果、包扎松緊度、有無滑脫或松動。護理措施治療配合牽引病人護理維護牽引②保持有效牽引：牽引繩不可隨意放松，也不應有其他外力作用，以免影響牽引力。牽引重錘應保持懸空，牽引重量不可隨意增減或移去，以免影響骨折的愈合。③保持對抗牽引力量：顱骨牽引時，應抬高床頭；下肢牽引時，應抬高床尾15～30cm。若身體移位、抵住了床頭或床尾，應及時調(diào)整，以免失去了牽引作用。當前57頁，總共88頁。④骨牽引病人，應保持牽引針孔周圍皮膚清潔，在針孔處滴75%乙醇，每日2次，預防感染。護理措施治療配合牽引病人護理維護牽引⑤每日測量肢體長度，兩側(cè)對比，防止牽引力量不足或過度牽引。⑥告知病人和親屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長軸應成直線，以達到有效牽引。當前58頁，總共88頁。護理措施皮牽引骨牽引當前59頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理向病人及親屬解釋說明石膏固定的必要性和相關(guān)知識，以取得病人配合。做好石膏固定處的皮膚準備。準備一盆溫水(35～40℃)；根據(jù)固定范圍的大小，選擇適合的石膏卷并折疊；將準備好的石膏卷平放并完全浸沒在水中，待其停止冒氣泡，完全浸透后，兩手持石膏卷兩頭取出，并向中心輕擠，以擠出過多水分。準備工作治療配合當前60頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理石膏繃帶固定的類型分為石膏托固定和石膏管型固定。在石膏固定處的皮膚表面覆蓋一層襯墊以防局部受壓形成壓瘡。石膏托固定時，應注意用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提，協(xié)助醫(yī)生使用紗布卷軸繃帶將石膏托妥善固定好；石膏管型固定時強調(diào)石膏繃帶自肢體近端向遠端包扎，松緊度適中，每圈壓前一圈的1/3。協(xié)助包扎暴露肢體末端，便于觀察血運、感覺及運動。修整石膏邊緣，傷口處開窗，以便日后換藥。治療配合當前61頁，總共88頁。護理措施石膏托固定石膏管型固定當前62頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理石膏從硬固到完全干固需24～72小時；應創(chuàng)造條件加快干固，可適當提高室溫或用燈泡烤箱、紅外線照射烘干。但應注意石膏傳熱，溫度不宜過高，以防灼傷。潮濕的石膏容易斷裂和變形，需要搬運時，用手掌平托石膏固定的肢體，維持肢體的位置，避免石膏折斷。加速石膏凝固治療配合當前63頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理石膏污染時可用布沾洗滌劑擦拭，清潔后立即擦干，避免浸濕。及時更換斷裂、變形或嚴重污染的石膏。保持石膏清潔、干燥治療配合當前64頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理肢體腫脹時，為防止血管和神經(jīng)受壓，可將石膏切開。切開時注意全層切開以充分減壓和避免傷及皮膚。石膏管型固定后，若因肢體腫脹消退或肌萎縮而失去固定作用時，應予重新更換，以防骨折錯位。石膏切開與更換治療配合當前65頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理拆除石膏管型前向病人解釋拆除的過程及感覺，協(xié)助醫(yī)生保護肢體。拆除后石膏下的皮膚一般有一層暗褐色的痂皮或死皮、油脂等，其下的新生皮膚較為敏感，避免搔抓，可用溫開水清洗后，涂抹護膚霜。石膏拆除治療配合當前66頁，總共88頁。護理措施石膏固定病人的護理石膏固定病人的常見并發(fā)癥有壓瘡、失用性骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬、化膿性皮炎、骨筋膜室綜合癥、石膏綜合癥等。骨筋膜室綜合癥的預防方法是包扎不要過緊，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，迅速減壓。并發(fā)癥預防治療配合石膏綜合癥多由于大型石膏或包扎過緊，導致病人呼吸費力，進食困難，胸部發(fā)憋，腹部膨脹。預防方法包扎石膏時適當留有余地，食量不要過多，上腹開窗等。當前67頁，總共88頁。護理措施手術(shù)病人的護理重點是皮膚準備，術(shù)前2～3日每日用肥皂水徹底清洗手術(shù)區(qū)皮膚，用75%乙醇消毒后用無菌布單包扎手術(shù)區(qū)，手術(shù)早晨重新消毒后更換無菌巾包扎，送手術(shù)室。手術(shù)前護理治療配合開放性骨折，給予緊急處理后，進行清創(chuàng)術(shù)，遵醫(yī)囑注射TAT以及抗生素。當前68頁，總共88頁。護理措施手術(shù)病人的護理制動、抬高患肢以促進血液循環(huán)，減輕水腫。手術(shù)后護理治療配合遵醫(yī)囑使用有效的抗生素預防感染。當前69頁，總共88頁。護理措施心理護理骨折病人及親屬的心理變化比較復雜，多與病人進行交流，耐心聽取病人訴說，同情病人的心理感受，針對性地消除病人產(chǎn)生焦慮的因素。當前70頁，總共88頁。護理措施告知病人出院后繼續(xù)康復治療的方法和意義。健康指導向病人和親屬詳細說明有關(guān)夾板、石膏或外固定器的應用和護理知識。指導病人使用輪椅、步行輔助物，提高病人自我照顧的能力。告知病人若出現(xiàn)肢體腫脹或疼痛明顯加重，骨折遠端肢體感覺麻木、肢端發(fā)涼，夾板、石膏或外固定器械松動等，應立即到醫(yī)院復查并評估功能康復的情況。當前71頁，總共88頁。常見骨折2當前72頁，總共88頁。橈骨下端骨折1肱骨髁上骨折2股骨頸骨折3當前73頁，總共88頁。橈骨下端骨折1橈骨下端骨折：是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。病因：多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷所致。當前74頁，總共88頁。橈骨下端骨折1病理：以伸直型骨折（Colles骨折）最多見，即骨折的遠端向橈、背側(cè)移位，近端向掌、尺側(cè)移位。當前75頁，總共88頁。橈骨下端骨折1臨床表現(xiàn)：傷側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，側(cè)面呈“餐叉狀”畸形，正面呈“槍刺刀樣”畸形。當前76頁，總共88頁。橈骨下端骨折1護理要點：1.用吊帶或三角巾將患肢托起，避免患肢下垂引起的靜脈回流障礙。2.石膏固定時注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及橈動脈搏動情況。3.指導病人早期進行拇指及其他手指的主動運動、用力握拳、充分屈伸五指的練習，以減輕水腫，增加靜脈回流。4.同時進行肩、肘關(guān)節(jié)康復治療，防止關(guān)節(jié)僵硬或肌萎縮。5.傷后2周進行腕關(guān)節(jié)背伸和橈側(cè)偏斜練習，同時進行前臂旋轉(zhuǎn)運動。當前77頁，總共88頁。肱骨髁上骨折：是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。病因：多發(fā)生于10歲以下兒童，為兒童肘部骨折首位。主要由間接暴力（如跑步中跌到或交通事故或高處墜落時，手掌先著地）所致。肱骨髁上骨折2當前78頁，總共88頁。病理：可分為伸直型和屈曲型兩種。伸直型骨折：最多見，易合并肱動、靜脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征。屈曲型骨折：較少見，很少合并血管和神經(jīng)損傷。肱骨髁上骨折2當前79頁，總共88頁。伸直型骨折髁上骨折損傷神經(jīng)、血管當前80頁，總共88頁。臨床表現(xiàn)：1.以肘部腫