滬()食()證字()第 號 上海市食品衛(wèi)生許可證申請書)地址 ?上海市食品藥品監(jiān)督管理局制申請書填寫須知wwwshfdagovcn。2、本申請書應(yīng)打印或用鋼筆、水筆填寫。3、材料中申報的內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、準(zhǔn)確、涂改處應(yīng)蓋章或簽名。4、填寫本申請書前，請認(rèn)真閱讀《上海市食品經(jīng)營衛(wèi)生許可證發(fā)放管理辦法》等有關(guān)法規(guī)。本申請書中的生產(chǎn)經(jīng)營方式和范圍和生產(chǎn)經(jīng)營場所的分類按照《上海市食品經(jīng)營衛(wèi)生許可證發(fā)放管理辦法》的規(guī)定。5、所附資料應(yīng)符合以下要求：請人印章,或者逐頁由法定代表人(或負(fù)責(zé)人、業(yè)主)簽章。(2)申請人名稱預(yù)先核準(zhǔn)的有效證明:包括能證明其名稱合法的有關(guān)材料。(3)委托代理人資格證明:包括法定代表人(或負(fù)責(zé)人、業(yè)主)委托書及委托代理人身份證明。(4)食品經(jīng)營活動的場所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖：圖中應(yīng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置等。(5)生產(chǎn)經(jīng)營場所性質(zhì)的有關(guān)證明包括如下情形：和與房產(chǎn)權(quán)利人簽訂的租賃協(xié)議；③新建項(xiàng)目尚未取得產(chǎn)證的,提供規(guī)劃等相關(guān)部門統(tǒng)一建設(shè)的有關(guān)證明；④屬系統(tǒng)房產(chǎn)的,提供該系統(tǒng)出具的證明該場所合法及用途的證明；⑥市食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的其他形式的證明。注:經(jīng)營場所的使用應(yīng)當(dāng)符合房產(chǎn)證書或者有關(guān)證明中載明的用途，或者規(guī)劃有關(guān)要求。(6)產(chǎn)品原料配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應(yīng)注明計(jì)量單位或配比,食品添加劑品種及用量。及主要技術(shù)條件(注明加入原料的步驟，有消毒工藝的應(yīng)注明消毒方法、時間、溫度)。內(nèi)外包裝材料、包裝形式和包裝規(guī)格的說明。(10)生產(chǎn)、制作設(shè)備設(shè)施：包括生產(chǎn)設(shè)備名稱、型號及數(shù)量。(11)產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：有國家、地方標(biāo)準(zhǔn)的可書面說明按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部6、在同一場所內(nèi)還需申請其他食品經(jīng)營方式的,應(yīng)根據(jù)申請的內(nèi)容分別填寫相應(yīng)的申請書。單位名稱經(jīng)營經(jīng)營地址可證可證上級主管部門上級主管部門□無，□有(具體名稱適用于臨時證)((負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人姓名人人□含散裝蒸餾酒或釀造酒)，□食用農(nóng)產(chǎn)品(□果蔬、□水產(chǎn)品、□畜肉、()?食品生產(chǎn)經(jīng)營場所面積、主要設(shè)施稱間數(shù)1食品銷售場所3冷庫16成品常溫倉庫27常溫倉庫28冷庫31辦公場2檢驗(yàn)34食品生產(chǎn)經(jīng)營場所面積總計(jì)□冷藏設(shè)施，□紫外燈，稱)積(m2)名稱78913更衣29檢驗(yàn)㎡，間數(shù)面積(m2)□其他(具體名①各生產(chǎn)經(jīng)營場所的編號應(yīng)同時標(biāo)注在生產(chǎn)經(jīng)營場所平面圖相應(yīng)的位置上,如在平面圖的冷庫位置應(yīng)標(biāo)注3。②同時包括多項(xiàng)用途的生產(chǎn)經(jīng)營場所，按以下方式填寫:場所名稱(對應(yīng)的操作間編號)。如在編號為22的空格內(nèi)③填寫的面積均為食品經(jīng)營場所的實(shí)際使用面積。業(yè)批準(zhǔn)證書》及經(jīng)營范圍含“籌建××食品衛(wèi)生許可項(xiàng)目”內(nèi)容的工商營業(yè)執(zhí)照□3、委托代理人資格證明□5、生產(chǎn)經(jīng)營場所合法用于所申請的生產(chǎn)經(jīng)營方式與范圍的有關(guān)證明□8、市、區(qū)(縣)經(jīng)濟(jì)管理部門經(jīng)濟(jì)委員會準(zhǔn)予設(shè)立的材料□9、申請餐飲業(yè)(酒吧、咖啡館、茶室、飲品店及無油煙污染的小吃店除外)、集體用餐配送單位、現(xiàn)制現(xiàn)售餐飲食品或者國家、本市環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定要求的規(guī)定的材料;說明書樣張(按規(guī)定可以無標(biāo)簽、說明書的產(chǎn)品除外);資料名稱) ： 本申請人向貴局提供上述申請食品衛(wèi)生許可證的資料,對于食品藥品監(jiān)管部門告知的要求已全面了解,并作出如下保證:本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法,復(fù)印件與原件一致。如有不申請人(簽章)年月日mmmm生產(chǎn)經(jīng)營場所面積核查表mmmm2常溫倉庫銷售3冷庫19加工庫31辦公場所室面積(m2)名稱間數(shù)789合計(jì)合2222222場2m2m 申請人簽名 號上海市食品衛(wèi)生許可證變更申請書上海市食品藥品監(jiān)督管理局制名稱原法定代表人核地址號號內(nèi)容衛(wèi)生許可證發(fā)證時間)食(年年)證字()第月日月日聯(lián)系人聯(lián)系電話()□其他年月日□2、委托代理人資格證明□4、有關(guān)部門核準(zhǔn)法定代表人(或負(fù)責(zé)人、業(yè)主)變更的證明材料□5、有關(guān)部門出具的路名或門牌號變更證明□6、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督材料?保證書本申請人向