藥歷首頁建立日期:建立人：姓名李**性別女出生日期19住院號D0229529住院時間：出院時：籍貫：江西南昌民族：漢族工作單位：江西南昌縣塔城鄉(xiāng)聯(lián)系方式：1376****911身高（cm）：158cm體重（kg）：52.5kg體重指數(shù)：血型：B型血壓（mmHg）：106/61mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）：無既往病史：慢性貧血史

既往用藥史：患者10余天前受涼發(fā)熱、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，當?shù)卦\所給予“先鋒”抗感染治療（具體不詳）2007-11-07入我院急診科留觀，給予“莫西沙星”抗感染及相關支持治療。家族史：無

過敏史：無

藥物不良反應及處置史：無入院診斷：肺部感染

出院診斷：肺部感染臨床診斷要點：診斷依據(jù)：1、發(fā)熱、咳嗽10余天，體溫最高達39.6℃，咳白色泡沫痰，無明顯呼吸困難、無咯血、盜汗、暈厥。2、查體：左上肺觸覺語顫稍減弱，兩肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音。3、輔助檢查：白細胞7.0×109/LN94.1%;支氣管鏡示：炎癥改變，刷片檢查未見惡性細胞。鑒別診斷：1、肺結核：支持點：有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，左上肺可聞及濕性啰音。不支持：痰中未找到抗酸桿菌，影像學檢查及支氣管檢查均不支持。2肺癌：支持點：發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，外院CT左上肺有高密度影；不支持點：CT上氣管通暢，無壓迫，支氣管鏡檢查不支持。治療原則：1.、針對易感菌給予“莫西沙星”抗感染治療；2、化痰止咳及相關支持治療。主要治療藥物：通用名（別名或商品名）每次用量給藥途徑日給藥次數(shù)起止1、抗感染藥：莫西沙星0.4givgtt qd 11.10-11.12 頭孢吡肟2.0givgtt Bid 11.13-11.24丁胺卡那0.4 ivgtt qd 11.13-11.20化痰止咳:鹽酸氨溴索片 60mg PO Tid 11.10-11.13小兒聯(lián)邦止咳露15ml PO Tid 11.14-11.24 貝萊口服液 15ml PO Tid 11.15-11.24促紅治療：重組人紅細胞生成素3000IU皮下注射 2次/周 11.14 藥物治療日志2007-11-10首次病程記：患者，女,58歲，因發(fā)熱、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者約10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無明顯呼吸困難，可平臥，無咯血、盜汗、暈厥。當?shù)卦\所給予“先鋒類”抗感染治療，癥狀無明顯改善。11月6日在南昌第五醫(yī)院行CT檢查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急診科擬“肺部感染”收留觀治療，給予莫西沙星抗感染及相關支持治療，現(xiàn)病情好轉，今入我科繼續(xù)治療，病程中，患者精神軟，食欲差，睡眠一般，二便正常，體重無明顯變化。查體：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺，頸軟，氣管居中，觸覺語顫正常，兩肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音。輔助檢查：2007-10-07血常規(guī)：WBC7.0×109/LNEU%94.1%RBC2.76×1012/LPLT48×109/L痰找抗酸桿菌:未找到抗酸桿菌電子支氣管鏡:炎癥改變,刷片未見惡性細胞.心電圖:竇性心動過速.2、用藥情況：2.1、莫西沙星0.4ivgttqd2.2、5%GS500mlVitC2.0 氯化鉀10mlivgttqd2.3、沐舒坦片60mgPOTid3、用藥分析：3.1、患者入院診斷為肺部感染。在當?shù)卦\所治療前即有發(fā)熱及呼吸道癥狀，可診斷為CAP，根據(jù)CAP治療指南，對于需入院治療患者且當?shù)亟o予“先鋒類”無明顯改善，常見病原體為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體、混合感染（包括厭氧菌）等?；颊卟≡瓕W檢查未出前，給予初始經(jīng)驗治療：首選二代頭孢或氟喹諾酮類，患者“頭孢類”治療效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，故選擇氟喹諾酮類藥物。莫西沙星是四代喹諾酮類藥，在C7位上的氮雙環(huán)結構加強G+菌抗菌作用，在氟喹諾酮抗G+菌最強。C7位引入碳甲氧基加強抗厭氧菌作用，此外對非典型病原體、結核桿菌都敏感，常用于B-內(nèi)酰胺類藥物療效不佳、社區(qū)獲得性肺炎的一線治療，故該患者選用莫西沙星抗感染，該藥為濃度依賴性抗菌藥。3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后給予氨溴索止咳化痰治療。該藥還可激活上皮Ⅱ型細胞合成表面活性物質，降低粘液附著力，改善纖毛與無纖毛區(qū)的粘液在呼吸道中的輸送，利于痰液排出，保護且功能。鹽酸氨溴索還能增加抗菌藥物在肺部的濃度，增加莫西沙星的抗菌活性。3.3、患者病起食納差，給予VitC、氯化鉀支持治療。4、藥學監(jiān)護：使用莫西沙星能夠延長心電圖的QT間期，導致室性心律失常包括尖端扭轉型室速的發(fā)生危險增高。QT間期延長的程度隨著藥物濃度的增加而增加?；颊吒]性心動過速具潛在條件可以增加室性心律失常的危險，臨床需密切關注患者心電圖變化及體征變化。2007-11-111、病程記錄：今患者仍有低熱、咳嗽、精神軟，食納尚可，兩便正常，查體：T37.7℃，雙肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音，心率92次/分鐘，律齊，各瓣膜聽診區(qū)示及病理性雜音。今副主任醫(yī)師查房，繼續(xù)完善相關檢2、檢查回報：腹部B超：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常。3、用藥情況：同前2007-11-121、病程記錄：患者今無發(fā)熱、仍有咳嗽，精神一般，食納、睡眠尚可，二便正常，查體：T36.9℃，兩叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音腹部B超正常。今副主任醫(yī)師2、用藥情況：同前2007-11-13病程記錄：患者今無發(fā)熱、偶有咳嗽，精神一般，食納、睡眠尚可，二便正常，查體：T36℃，兩叩診呈清音，聽診左上肺仍可聞及水泡音今查房，患者癥狀緩解，抗炎、化痰及相關治療有效?；颊邽檗r(nóng)村醫(yī)療合作對象，經(jīng)濟條件差，今停用莫西沙星改用頭孢吡肟（先康）聯(lián)用丁胺卡那抗感染治療。檢查回報：2.1、血常規(guī)：WBC3.0×109/LRBC2.27×1012/LHGB68g/LPLT135×109/LGRA%81.9%;2.2、肝、腎、心肌酶譜、電解質：谷草轉氨酶44u/L總蛋白54.1g/L白蛋白26g/L白球比例0.93;心肌酶譜:乳酸脫氫酶337u/La-羥基脫氫酶310u/L;電解質:正常2.3、大便常規(guī)+OB：OB+2.4、小便常規(guī)：正常3、用藥情況：3.1、DC莫西沙星0.4ivgttqd3.2、NS100ml頭孢吡肟2.0ivgttBid3.3、NS500ml丁胺卡那0.4ivgttqd4、用藥分析：4.1、患者為新農(nóng)合對象，因經(jīng)濟條件困難，訴莫西沙星費用昂貴，要求更換其它藥物抗感染治療，鑒于患者現(xiàn)無發(fā)熱，臨床癥狀明顯好轉，更換四代頭孢類藥物頭孢吡肟聯(lián)合氨基糖苷類藥物丁胺卡那抗感染治療。國產(chǎn)頭孢吡肟藥物經(jīng)濟學優(yōu)良，且四代頭孢對G+菌作用相當于二代頭孢類，G-菌作用為頭孢類最強，為廣譜抗菌藥物，但該藥并不能覆蓋非典型病原體和結核桿菌，患者病灶位于左上肺葉，也是結核好發(fā)部位，抗感染治療同時并不能排外結核可能，故加用丁胺卡那抗結核桿菌治療，并聯(lián)合應用增強抗G-桿菌的作用。4.2、丁胺卡那為濃度依賴性抗菌藥，抗菌作用強弱取決于Cmax/MIC的比值，當Cmax/MIC≈8-10較為適宜。該藥具有腎毒性、耳毒性副作用，但藥物沉積于腎小管和耳引起毒性反應，在較小濃度達到飽和，增加藥物濃度并不會增加其毒性反應，故現(xiàn)提倡氨基糖苷類抗菌藥物每日一次集中靜滴，比分次給藥更為適宜，故該患者丁胺卡那0.4ivgttqd給藥。5.藥師建議：患者當?shù)卦\所“先鋒類”抗感染，癥狀改善不明顯，有PRSP感染可能，在考慮經(jīng)濟狀況更換抗生素，選擇孢吡肟+丁胺卡那抗感染，不如單用左氧氟沙星抗感染更為適宜?；颊哙Z酮類藥治療效果肯定，可降階梯選用對結核桿菌同樣有效的左氧氟沙星治療，而不需聯(lián)合用藥，可減少氨基糖苷類腎、耳毒性。2007-11-14病程記錄：患者昨夜咳嗽厲害，無痰，食納可，睡眠一般，無發(fā)熱?；颊咦蚩诜迨嫣垢袗盒?、嘔吐、吞咽困難，已停用。患者咳嗽厲害，今給予小兒聯(lián)邦止咳露止咳治療，患者血常規(guī)提示有貧血可能，患者既往有貧血史，今給予重組人紅細胞生成素皮下注射，2次/周，余治療不變。2、用藥情況：2.1、DC5%GS500mlVitC2.0 氯化鉀10mlivgttqd2.2、DC沐舒坦片60mgPOTid2.3、小兒聯(lián)邦止咳露15mlPOTid2.4、重組人紅細胞生成素3000u皮下注射2次/周用藥分析：患者訴夜間咳嗽厲害難以忍受，未服用沐舒坦片，因服后感嘔吐、惡心不適，給予少量可待因的小兒聯(lián)邦止咳露鎮(zhèn)咳治療。患者近日食納可，今停用VitC、KCL支持治療?；颊呒痹\和入院后，血常規(guī)均提示貧血可能。今給予重組人紅細胞生成素皮下注射，該藥能與紅系祖細胞表面受體結合，刺激紅系祖細胞的分化、成熟。患者如有葉酸、VitB12缺乏，可延遲或減低EPO的療效，故用藥時應補充葉酸（或）維生素B12。4.用藥指導：補充EPO應確定患者為何種貧血，單用EPO主對腎性貧血有效，而對葉酸或VitB12缺乏、缺鐵性貧血，應相應補充葉酸或VitB12和鐵劑。5、藥師建議：患者咳嗽厲害，在選擇止咳藥同時應確定有無痰，因選用含可待因的鎮(zhèn)咳藥，會抑制咳嗽反應中樞，使痰液不易咳出，加重肺部感染可能。2007-11-15病程記錄：患者今咳嗽、有痰，不易咳出，囑患者停用小兒聯(lián)邦止咳露，改用貝萊口服液（鹽酸氨溴索）化痰止咳治療，今建患者復查胸部CT，復查肺部情況，繼用頭孢吡肟=丁胺卡那抗感染治療，氨溴索口服液化痰止咳，余不變。2、檢查回報：胸部CT：1、左肺斑塊狀影，縱隔旁不張肺組織伴淋巴結腫大影，建議增強掃描進一步分析。2、雙側胸腔積液。3、用藥情況：鹽酸氨溴索口服液15mlPOTid4、用藥分析：患者咳嗽較前好轉，但感有痰不易咳出，患者口服鹽酸氨溴索片有胃腸道不適感，今給予溶液劑較易口服，促進其化痰治療。2007-11-16病程記錄：患者今今無發(fā)熱、咳嗽、咳痰較前明顯好轉，患者肺部影像學未見明顯改善，今行胸部增強CT復查，抗炎、化痰止咳治療不變。2、檢查回報：胸部增強CT：1、左上肺部考慮感染；2、雙側胸腔積液。3、用藥情況：同前2007-11-171、病程記錄：患者無發(fā)熱、咳嗽，咳痰偶有，肺上部仍可聞及水泡音，胸部CT復查：肺部影像學未有改善，但患者臨床癥狀較入院時明顯改善，繼抗炎、止咳化痰治療，觀察臨床病情變化。2、用藥情況：同前2007-11-181、病程記錄：患者生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱，偶有咳嗽，無痰，睡眠可，食納可，二便正常，患者入院后給予廣譜抗生素治療，臨床癥狀已改善，但肺部影像學未見好轉，建患者行胸腔B超+胸水定位+肺部包塊檢查，以明確診斷?；颊攥F(xiàn)狀況不排外結核桿菌可能，繼行痰找結核桿菌檢查，余治療不變。用藥情況：同前。2007-11-19病程記錄：患者今精神可，食納、睡眠一般，今胸腔B超示：左側胸腔少量積液，左側肺部包塊性質待定。今主任醫(yī)師查房示：繼抗炎治療、痰找結核菌，必要時可行經(jīng)皮肺穿刺檢查明確診斷。檢查回報：胸腔B超+胸水定位+肺部腫塊：左側胸腔肋間角探及深約2.9cm液性暗區(qū)，左側胸腔第4-5肋腋前線，可探及大小約3.3×1.8cm的低回聲光團，形態(tài)尚規(guī)則。用藥情況；同前2007-11-20病程記錄：患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，精神可，食納、睡眠一般。患者用藥一周多，肺部影像學吸收不佳，不排外結核可能。今痰找抗酸桿菌3次，提示陰性，繼續(xù)抗炎、化痰、止咳治療。檢查回報：痰找抗酸桿菌3次：陰性用藥情況；同前21、病程記錄：患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，食納可，二便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，兩肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，患者一般情況明顯好轉，但CT示病變未吸收，且胸腔積液產(chǎn)生，患者丁胺卡那已用一周，其腎毒性較大，今停用該藥，繼續(xù)先康抗感染治療，同時復查B超，看胸水是否減少。2、檢查回報：WBC2.8×109/LRBC2.65×1012/LHGB84g/LPLT219×109/LGRA%87.2%、HCT0.26L/L.3、用藥情況：DCNS500ml丁胺卡那0.4ivgttqd用藥分析：患者入院后已無發(fā)熱，偶有咳嗽，臨床癥狀較前明顯好轉，氨基糖苷類藥物具有腎毒性、耳毒性等不良反應，丁胺卡那已連用9天，患者癥狀好轉，今停用該藥，仍繼續(xù)單用頭孢吡肟抗感染治療。患者影像學吸收較少，但有效治療首先表現(xiàn)體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復和x線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲，故繼續(xù)抗感染治療，后再復查胸片比較。2007-11-22病程記錄；患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，食納、睡眠尚可，兩便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰。患者胸腔B超示：左側胸腔探及液性暗區(qū)2.4cm，提示左胸腔積液很少，不易胸穿抽液，繼續(xù)抗炎治療，復查胸部影像學。檢查回報：胸部B超：1、左側肋膈下探及液性暗區(qū)2.4cm；右側胸腔未及明顯液性暗區(qū)。 痰涂片找脫落細胞：未見惡性細胞。3、用藥情況：同前。2007-11-23病程記錄：患者今無發(fā)熱，無咳嗽，精神佳，食納、睡眠可，兩便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音，今繼續(xù)抗炎治療，今復查胸片，觀察影像學變化。用藥情況：同前2007-11-24病程記錄：患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，食納尚可，兩便正常，查體：T36℃，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音稍粗，無干濕性啰音，心率80次/分鐘，輔助檢查：胸片提示病變吸收，復查B超胸水有所減少。今副主任醫(yī)師查房，患者目前病情穩(wěn)定，可回家繼續(xù)抗炎治療，今日出院。叮囑患者防寒保暖、注意休息。檢查回報：胸正位片：1、左上肺斑片狀密度增高影，考慮感染可能，建議治療后復查；2、主動脈型心；3、兩肺未見明顯異常。出院帶藥：左氧氟沙星片2盒出院帶藥帶藥分析：患者因“肺部感染”入院治療，住院期間經(jīng)給予靜脈滴注莫西沙星、頭孢吡肟、丁胺卡那抗感染，因患者左肺上葉大片斑片影，復查后吸收較好，故出院治療，給予口服制劑便于家中服用，序貫療法口服左氧氟沙星片1片，3次/日。藥物治療總結患者，女,58歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰入院。當?shù)卦\所給予“先鋒類”抗感染治療，癥狀無明顯改善。在南昌第五醫(yī)院行CT檢查示：左上肺密度增高影。我院急診科給予3天莫西沙星抗感染及相關支持治療，后收入我科治療。根據(jù)CAP的臨床診斷：1.患者有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀。2.有發(fā)熱3.血常規(guī)提示:GRA%94.1%4.患者胸部CT: