慢性腎衰竭腎內(nèi)科

慢性腎衰竭的定義：

慢性腎衰竭是由各種慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展到晚期，引起腎單位和腎功能不可逆性喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。慢性腎衰竭晚期稱(chēng)之為尿毒癥（Uremia)。CKD定義和分期慢性腎臟病（CKD)的定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月。

包括2個(gè)含義：（1）GFR正常/不正常的腎臟病理?yè)p傷、血液或尿液成分的異常、影像學(xué)檢查異常；（2）或不明原因的GFR下降（<60ml/min)超過(guò)3個(gè)月。

CKD分1-5期

CKD分期（1-5期）

分期

GFR(ml/min.1.73m2）SCr(umol/L)防治目標(biāo)-措施1期腎功能正常正?；蛏摺?0正常CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2期慢性腎功能不全代償期輕度降低60-89133-177延緩CKD的進(jìn)展；降低CVD風(fēng)險(xiǎn)3a期慢性腎功能不全失代償期3b期輕到中度降低45-59中到重度降低30-44178-442延緩CKD的進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4期慢性腎功能不全腎衰竭期GFR重度降低15-29443-707綜合治療；透析前準(zhǔn)備5期慢性腎功能不全尿毒癥期ESRD＜15或透析＞707umol/L

及時(shí)替代治療一、常見(jiàn)病因腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎梗阻性腎病糖尿病腎病高血壓腎病病因與發(fā)病機(jī)制

1.慢性腎衰竭漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素:

高血糖高血壓蛋白尿貧血高脂血癥營(yíng)養(yǎng)不良老年尿毒癥毒素潴留等二、慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素:2.慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素:

(1)累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)和加重；（2）有效血容量不足（低血壓、休克、脫水）（3）腎臟供血減少（腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB、ACEI）（4）嚴(yán)重高血壓（5）腎毒性藥物（6）泌尿道梗阻（7）其他：感染、心衰、肝衰竭等

發(fā)病機(jī)制（一)慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制1.腎單位的高濾過(guò)學(xué)說(shuō)：腎單位破壞→殘存腎單位代償“三高狀態(tài)”

→腎小球硬化，腎單位破壞→健存腎單位越來(lái)越少→惡性循環(huán)→腎功能衰竭2.腎單位高代謝：腎小管高代謝狀況3.腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：生長(zhǎng)因子和炎癥因子上皮細(xì)胞→肌成纖維細(xì)胞4.細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用5.其他:細(xì)胞凋亡，醛固酮作用

(二)尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

1.水電解質(zhì)和酸堿失衡：

水鈉潴留,酸中毒,高血壓1．尿毒癥毒素（1）小分子毒素分子量＜500da，如尿素、肌酐、胍類(lèi)、胺類(lèi)等。引起消化系統(tǒng)癥狀、皮膚瘙癢和出血傾向等（2）中大分子毒素分子量＞500da，如PTH、β2-微球蛋白、肽類(lèi)激素、糖基化代謝產(chǎn)物等引起心血管并發(fā)癥、腎性骨病、尿毒癥腦病、周?chē)窠?jīng)病變、淀粉樣變性等

3．腎臟內(nèi)分泌功能障礙

（1）促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少→腎性貧血

（2）1，25—（OH)2D3合成減少→腎性骨病

臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、代謝性酸中毒嚴(yán)重代酸是尿毒癥常見(jiàn)死亡原因之一臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重代酸可出現(xiàn)深大呼吸,甚至出現(xiàn)腦病、昏迷、休克等。

發(fā)生機(jī)制：

1.酸性代謝產(chǎn)物的潴留。

2.腎小管泌氫功能降低和HCO3-重吸收障礙。

3.腎小管產(chǎn)氨能力下降。

診斷依靠血?dú)夥治?/p>

2、水、鈉平衡失調(diào):水鈉潴留、體腔積液脫水

2、鉀的平衡失調(diào):高鉀血癥原因：1.鉀的負(fù)荷增加：攝入增加，溶血、感染出血、輸庫(kù)存血等。

2.酸中毒

3.排鉀受限：ACEI，ARB、保鉀利尿劑等。

尿毒癥常見(jiàn)死亡原因之一。

3、鈣和磷的平衡失調(diào):

低鈣高磷

低鈣原因：攝入不足、活性VD3↓、酸中毒、高磷血癥繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑血鈣↓某因子(PTH)

↑二、全身系統(tǒng)癥狀1.心血管系統(tǒng)（1）高血壓和左心室肥大高血壓、容量負(fù)荷、貧血、動(dòng)-靜脈吻合術(shù)后（2）心力衰竭:尿毒癥患者重要的死亡原因之一

機(jī)制：水鈉潴留、高血壓、貧血、

尿毒癥性心肌病、酸中毒等（3）尿毒癥性心肌病代謝廢物潴留、貧血（4）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化:高磷鈣異常高血壓、脂代謝紊亂有關(guān)2、呼吸系統(tǒng)尿毒癥性肺炎：與毛細(xì)血管通透性增高、間質(zhì)水腫、心力衰竭有關(guān)。尿毒癥性胸膜炎

3.胃腸道癥狀食欲不振（常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血4.血液系統(tǒng)表現(xiàn):貧血與出血傾向貧血發(fā)生的機(jī)制：正色素正細(xì)胞性貧血（1）EPO生成減少（2）鐵、葉酸攝入減少（3）毒素導(dǎo)致紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短和抑制骨髓造血

(4)營(yíng)養(yǎng)不良

出血傾向：

表現(xiàn)：鼻出血、皮膚瘀斑、消化道出血、嚴(yán)重者顱內(nèi)出血多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等5.神經(jīng)、肌肉癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（尿毒癥腦?。┖椭?chē)窠?jīng)病變尿毒癥腦?。涸缙冢浩７?、失眠、注意力不集中，中期：行為異常、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等晚期：精神異常、驚厥、昏迷等周?chē)窠?jīng)病變：肢體麻木、肌肉無(wú)力、肢端襪套樣感覺(jué)喪失

6.內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身內(nèi)分泌失調(diào)：1,25(OH)2VD3、EPO不足、腎素-血管緊張素Ⅱ過(guò)多；2.糖耐量異常和胰島素抵抗；3.下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂；4.繼發(fā)的甲旁亢、甲狀腺功能低下和性功能減退；7.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）：由于鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂（PTH升高、1，25-（OH）2D3），導(dǎo)致慢性腎臟病患者出現(xiàn)礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征。慢性腎臟病出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常---腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良7.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

癥狀:骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折

診斷：骨活檢

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為：

高轉(zhuǎn)化性骨病：PTH↑纖維囊性骨炎骨質(zhì)疏松癥

低轉(zhuǎn)化骨?。篜TH↓

→骨再生不良骨化三醇不足、鋁中毒→骨軟化癥

混合型骨病：

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)正細(xì)胞正色素性貧血（二）尿常規(guī)低比重尿、蛋白尿、血尿、管型（三）血生化檢查血鈣降低、血磷升高、高血鉀、血碳酸氫根降低

（四）腎功能檢查（評(píng)估GFR）

BUN和Scr升高

Ccr降低（五）B超：雙腎縮小，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、結(jié)構(gòu)紊亂。（六）腎活檢：腎臟大小正常的腎衰竭患者

診斷與鑒別診斷一、慢性腎衰竭的診斷（一）明確腎衰竭的存在：

1.有腎衰竭所致的多系統(tǒng)臨床癥狀。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查異常：BUN、Scr升高，Ccr降低等；血紅蛋白降低；B超雙腎縮小，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、結(jié)構(gòu)紊亂。

（二）慢性腎衰竭與急性腎衰竭的鑒別：

急性腎衰竭慢性腎衰竭病史 缺血、腎毒物接觸史 CKD病史夜尿增多 無(wú) 可有少尿 早期出現(xiàn) 晚期出現(xiàn)嚴(yán)重貧血 無(wú)有影像學(xué)檢查雙腎正常/增大雙腎縮小，回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)紊亂低鈣高磷、PTH↑無(wú)有

（三）、尋找致腎功能惡化的誘因慢性腎衰竭基礎(chǔ)上急性腎損傷：慢性腎衰竭較輕，而急性腎損傷相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性腎損傷演變過(guò)程。慢性腎衰竭急性加重：慢性腎衰竭已相對(duì)較重，或其病程加重過(guò)程未能反映急性腎損傷的演變特點(diǎn)。

（三）、尋找致腎功能惡化的誘因腎前性因素：血容量不足、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、

ACEI藥物腎后性因素：尿路梗阻（結(jié)石和前列腺肥大）腎性因素：高血壓、藥物所致的間質(zhì)性腎炎、造影劑腎病、高尿酸血癥血管性因素：腎動(dòng)脈狹窄，腎靜脈血栓其它因素：感染、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、消化道大出血

（四）明確有無(wú)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥貧血和營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥性腦病高鉀血癥，代謝性酸中毒

（五）、基礎(chǔ)疾病的診斷

原發(fā)性慢性腎炎、慢性腎盂腎炎梗阻性腎病、多囊腎等

繼發(fā)性糖尿病腎病、高血壓腎病痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎多發(fā)性骨髓瘤等二、診斷中注意的問(wèn)題：1.合并貧血的高血壓。2.合并夜尿增多的惡心，嘔吐等消化道癥狀。3.合并貧血的皮膚瘙癢。4.合并貧血的高鉀血癥或低鈣血癥。治療

（一）早期防治對(duì)策和措施1.治療原發(fā)疾病2.避免和消除腎功能急劇惡化的因素3.阻斷和抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。

1.原發(fā)疾病的治療

1糖尿病腎病控制血糖

2高血壓腎病控制血壓

3痛風(fēng)性腎病降尿酸

4多發(fā)性骨髓瘤化療

5狼瘡性腎病激素和免疫抑制劑治療

6梗阻性腎病解除梗阻

……2.

避免和消除加重腎損害的因素

1、糾正血容量不足

2、糾正心衰

3、控制感染

4、積極降壓

5、解除尿路梗阻

6、停止使用腎毒性藥物3.阻斷和抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。（1)控制血壓（2）ACEI和ARB的作用（3）嚴(yán)格控制血糖（4）控制蛋白尿：<0.5g/24h（5）糾正貧血、降脂

（二）營(yíng)養(yǎng)治療

（1）低蛋白飲食慢性腎臟病1，2期：每日0.8g／kg

3，4期：每日0.6g／kg

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)足夠的能量30-35Kcal/kg.d

（2）必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

α-酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平（3）其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食：每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。尿量＞1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入

（三）慢性腎衰竭的藥物治療1.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入Nacl攝入:6-8g/d

適當(dāng)利尿：速尿已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入

（2）高鉀血癥的處理

A、限制鉀的攝入，停用ACEI、ARB等。

B、增加鉀的排泄：利尿

C、糾正酸中毒。

高鉀血癥＞6.5mmol／L，需急診處理：●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100ml-150mlIV●葡萄糖+胰島素溶液輸入（葡萄糖4-6g+胰島素1U）●呋塞米40-200mg/次，靜脈滴注●口服離子交換樹(shù)脂●急診血液透析（3）代謝性酸中毒

1.輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

2.二氧化碳結(jié)合力﹤13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。

3.嚴(yán)重代酸應(yīng)緊急血液透析。

2、控制高血壓和(或)腎小球內(nèi)高壓（1）首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB):

無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞260μ