醫(yī)院消化內(nèi)科上消化道出血

(uppergastrointestinalhemorrhage)上消化道的解剖消化道是指從口腔開始至肛門的一個管道系統(tǒng)，是一個連續(xù)的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指腸、小腸、大腸、肛門以及開口于此管道的腺體，如胰腺、膽道系統(tǒng)等。在解剖上，人們以屈氏（Treitz）韌帶為界，將其以上從口腔到十二指腸一段稱為上消化道。2023/2/1522023/2/1532023/2/1542023/2/1552023/2/156

上消化道出血

(uppergastrointestinalhemorrhage)

食管、胃、十二指腸、胰膽

Treitz韌帶以上出血=上消化道出血→嘔血、黑糞…失血量＞1000ml

或＞20%

循環(huán)血容量數(shù)小時內(nèi)＋周圍循環(huán)衰竭上消化道大出血2023/2/157病因

（一）上胃腸道疾病

1.食管疾病

食管炎

食管癌

食管損傷、食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisstear）等

2.胃十二指腸疾病

消化性潰瘍（PU)

急性胃粘膜損害(AGML)

胃血管異常等

3.空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍2023/2/158（二）門靜脈高壓→食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

⒈肝硬化⒉門靜脈阻塞←門靜脈血栓形成、受壓…⒊肝靜脈阻塞Budd-Chiari綜合征病因

2023/2/159（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血

2.胰腺疾病累及十二指腸

3.動脈瘤破入食管、胃或十二指腸

4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管病因

2023/2/1510（四）

全身性疾病

1.血管性疾病：過敏性紫癜等

2.血液?。貉巡?、白血病

3.尿毒癥

4.結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

5.急性感染：流行性出血熱

6.應激性潰瘍

病因

2023/2/1511常見原因

四大PU（消化性潰瘍）AGML（急性胃黏膜病變）肝硬化并食管、胃底靜脈曲張破裂胃癌2023/2/1512常見原因:PU球部前壁大彎側(cè)2023/2/1513Smalltriangularshapedulcerwithacleanbaseontheanteriorwalloftheduodenalbulb(十二指腸球部前壁三角形潰瘍)常見原因:PU2023/2/1514常見原因:AGML女中年999感冒靈…胃角降段胃竇幽球2023/2/1515Hemorrhagicgastritis(出血性胃炎)Hemorrhagicgastritisismostlyaself-limitedcondition.Itusuallyappearsasacauseofchronicbleeding.常見原因:AGML2023/2/1516常見原因:EGV男49肝炎后肝硬化上腹脹嘔血黑便3天入院。入院后3次大嘔血惡心胃積血涌入食管胃底V曲張活動出血EV紅色征2023/2/1517常見原因:胃癌男老女40+

女24男老2023/2/1518Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.少見原因2023/2/1519少見原因胃淋巴瘤出血膽道出血胃腸間質(zhì)瘤出血畢II式術(shù)后出血2023/2/1520Angiodysplasia(血管發(fā)育異常)少見原因2023/2/1521Multiplesmallangiodysplasiasattheapexseenassmallredspotswithirregularborders.(多重血管發(fā)育異常)少見原因2023/2/1522AntralVascularEctasia

(WatermelonStomach)Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.少見原因2023/2/1523臨床表現(xiàn)

病變性質(zhì)、部位出血量、速度出血前的身體狀況是否貧血年齡

取決于2023/2/1524一、嘔血與黑糞上消化道大出血的特征性表現(xiàn)㈠出現(xiàn)率

以上

常有小、慢可無嘔血以下大、快可有常無上消化道出血黑糞幽門均有（＞50～70ml/d）不一定有（依：位、量、速）2023/2/1525﹡上消化道∥下消化道

下消化道出血（空腸或回腸）上消化道出血便出腸內(nèi)，硫化物硫化鐵作用充分紅色血紅蛋白鐵大、快作用不充分嘔出胃酸正鐵血紅素作用充分咖啡色紅色黑糞

小較久充分出血量，腸內(nèi)停留時間硫化作用大較短不充分上消化道出血紅糞酷似黑色回盲瓣以下罕見二、顏色2023/2/1526二、失血性周圍循環(huán)衰竭

大出血循環(huán)血容量↓→靜脈回心血量↓心排出量↓頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙或暈厥休克：脈搏細速、血壓下降，皮膚濕冷、神志煩躁不清或昏迷、少尿或無尿2023/2/1527三、血象變化㈠（失血后）貧血

㈡WBC↑←上消化道大出血2～5h后。（脾功亢進者可不↑）組織液滲入血管

血液稀釋失血3～4h后RBC↓HGB↓RBC壓積↓2023/2/1528四、發(fā)熱出現(xiàn)時間：

休克被控制后特點：＜38.5°C

可持續(xù)3～5d

原理：體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

失血性周圍循環(huán)衰竭2023/2/1529五、氮質(zhì)血癥腸道血液中蛋白消化產(chǎn)物被吸收循環(huán)血容量↓→腎小球濾過率↓出血后BUN↑

：開始高峰正常

〔＜40mg/dl）數(shù)小時24～48h

3～4d后2023/2/1530診斷和鑒別診斷㈠是否為上消化道出血⒈嘔血∥咯血（參見《診斷學》）⒉黑糞∥食物、藥物性糞便發(fā)黑⒊嘔血和黑糞∥鼻腔、口咽部出血鼻衄牙齦出血拔牙

…2023/2/1531嘔血和咯血的鑒別要點

鑒別要點咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血顏色鮮紅棕黑色、暗紅色，有時為鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫痰食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無（咽下血液時可有）有、可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無痰2023/2/1532㈡出血量的估計⒈失血量≤400ml的的出血量估計

指標出血量

OBT陽性＞5~10ml/

日黑糞50~100ml/

日嘔血250～300ml/

胃內(nèi)積血未出現(xiàn)全身癥狀≤400ml/

一次出血2023/2/1533⒉有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)的出血量估計程度臨床表現(xiàn)

HGBg/L占血容量、絕對量輕度

頭昏、乏力（－）＜10%、500mlP、SBP（－）中度煩躁心悸口渴尿少70～100≈20%、1000mlP100次/分SBP↓重度皮膚濕冷面色蒼白＜70＞30%、1500ml

甚至無尿…P＞120次/分

SBP＜80mmHg體位傾斜試驗：平臥→坐臥BP↓﹥15~20mmHgHR↑﹥10次/分＞1000ml急輸血征2023/2/1534

㈢判斷出血是否停止/繼續(xù)

⒈出血停止的判斷

⑴一般情況尤其BP、P恢復正常·并趨穩(wěn)定

⑵黑糞轉(zhuǎn)黃⒉出血繼續(xù)的判斷

⑴嘔血、黑糞：次增多、色轉(zhuǎn)紅（并伴腸鳴音亢進）

無明顯好轉(zhuǎn)

雖好轉(zhuǎn)又惡化

⑶HGB、RBC記數(shù)、壓積：持續(xù)↓

補足血容量、尿量足夠便次1/d⑷BUN

：持續(xù)↑補足血容量黑糞持續(xù)3天一次出血后不能僅此⑵周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2023/2/1535㈣出血病因（常見）診斷原因臨床表現(xiàn)實驗室和輔助檢查

PU“三性”上腹痛X線、胃鏡

EGVB肝病史肝功能試驗異常肝功↓表現(xiàn) 血象WBC、PLT↓

門脈高壓X線、胃鏡：EGV胃癌＞40歲X線、胃鏡近期上腹痛、消瘦…AGML藥物、酗酒、應激史胃鏡2023/2/1536（五）預后估計約80%~85%預后好，僅15%~20%預后較差提示預后不良危險性增高主要因素：

1.高齡患者(>60歲)2.有嚴重伴隨病(心、肺功能不全等)3.本次出血量大或短期內(nèi)反復出血

4.特殊病因和部位的出血

5.消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象2023/2/1537不明原因出血

詢問病史、體檢

吞棉線試驗

胃鏡和/或結(jié)腸鏡檢查

十二指腸鏡檢查

小腸鏡檢查

術(shù)中內(nèi)鏡檢查

血管造影和/或核素檢查

治療

重復常規(guī)內(nèi)鏡檢查

血管造影和/或核素檢查、小腸造影、腹部CT治療陽性治療

治療

治療陽性陽性陰性陰性陰性

陽性

陰性

治療治療

陽性陰性

不明原因消化道出血檢查流程

（中華消化雜志2001，21（12）：744-746）2023/2/1538治療

一般（急救）措施積極補充血容量止血措施2023/2/1539一、一般（急救）措施⒈休息

絕對臥床←出血性休克⒉護理保持氣道通暢、吸氧測BP、P、神志、尿量觀察嘔血、黑糞⒊飲食EGVB

禁食非EGVB

嘔血者禁食無嘔血流→軟2023/2/1540二、積極補充血容量（一）配血（立即）（二）輸液（盡快建立有效靜脈輸液通道，配血中）

⒈速度開始宜快⒉品種林格氏液或葡萄糖鹽水、低右、代血漿（三）輸血(全血)⒈盡早緊急①體位傾斜試驗陽性②SBP＜90mmHg（或＜25%基礎(chǔ)壓）③HGB＜70g/L⒉足量①周圍循環(huán)動力學改善②HGB＞90～100g/L

3.新鮮：庫血含氨多，肝硬化患者誘發(fā)肝性腦病BP回升后注意調(diào)整速度，防肺水腫2023/2/1541三、止血非曲張靜脈上消化道出血的止血食管胃底靜脈曲張破裂大出血（EGVB）的止血2023/2/1542非曲張靜脈上消化道出血：止血㈠藥物㈡胃鏡治療⒈適應征：胃鏡見活動性出血或暴露血管的潰瘍⒉止血術(shù)：噴灑止血劑（1/萬腎上腺素…）激光、熱探頭、微波、高頻電灼、…﹡局部去甲腎4～8mg＋NS100ml

口服10～15ˊ可重復一次5%孟氏液30～50ml

胃管注入1～2h可重復×2～3次凝血酶、云南白藥…

全身抑酸劑

①理論凝血作用/胃內(nèi)/pH＞6.0②藥物和用法…﹡一般止血劑…2023/2/1543Hemoclipping(上止血夾)ADieulafoylesionontheanteriorwalloftheantrumwithactivebleeding(upperleft).Initialtreatmentwithheaterprobewasineffectiveduetoincreasedbleeding.Bleedingstoppedafterplacementoftwoclipsonthebleedingvessel.2023/2/1544InjectionTherapy(內(nèi)鏡注射治療)Thiscasecorrespondstoapatientpresentingmassiveuppergastrointestinalbleeding.AtendoscopyaDieulafoy-likelesionwithoozingwasfoundatthecardia.Combinedtherapywithinjectionandhemoclipping(nextpage)wassuccessful.2023/2/1545HeaterProbe

(加熱器探針)Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.2023/2/1546Endoloopplacementinableedingstalk(套扎)Tocontrolbleeding,adetachablesnareisplacedandtightenedontheremainingstalk.2023/2/1547HotBiopsyPolypectomy(熱活檢及息肉切除術(shù))Asmallpolypisvisualizedatthecardia.Aftergraspingandpullingthepolypwiththebiopsyforcepselectrocauteryisappliedcoagulatingthebasethatbecomeswhite2023/2/1548EGVB：止血藥物三腔二囊管壓迫止血胃鏡治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)2023/2/1549EGVB：止血藥物垂體后葉素(含等量血管加壓素與縮宮素)⒈機制收縮內(nèi)臟血管→門脈血流量↓→⒉用法0.2~0.4U/分