臨床場(chǎng)景當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人

他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾?。慨?dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？

第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。本堂課的目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。一.意識(shí)狀態(tài)檢查

清醒度和注意力定向力記憶力語(yǔ)言功能計(jì)算力第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.清醒度和注意力清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力

注意力:

正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)(538792)第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。2.定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力紀(jì)錄方法:

人物:“他是醫(yī)生”

地點(diǎn):“在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間:“2004年……”但不知幾月幾日第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.記憶力

近記憶:

首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠(yuǎn)記憶:

詢問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間(如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期)第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。4.語(yǔ)言功能自發(fā)性語(yǔ)言:

注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字復(fù)述能力:

患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。Broca’s失語(yǔ)

(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）

不能表達(dá)，可以理解Wernicke‘s失語(yǔ)

(感覺(jué)性失語(yǔ))

可以表達(dá)，不能理解混合性失語(yǔ)

不能表達(dá)，不能理解失語(yǔ)癥類型第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。二.顱神經(jīng)第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。I–嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。II–視神經(jīng)

視力視野眼底檢查第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。III–動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。IV–滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng))VI–外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。V–三叉神經(jīng)檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué)檢查角膜反射第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。VII–面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。VIII–聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力檢查Weber試驗(yàn)Rinne試驗(yàn)第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。孔尰颊咦魍萄蕜?dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。測(cè)咽反射第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。XII–舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動(dòng)患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮步態(tài)第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。第二十八?yè)，共五十七頁(yè)。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。肌張力增高類型

病灶定位折刀樣---上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。肌力分級(jí)從0~5級(jí)。第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。肌力分級(jí)分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

快速輪替運(yùn)動(dòng)

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。昂伯氏征第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。共濟(jì)失調(diào)類型

定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng))聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。四.感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.淺感覺(jué)

痛覺(jué)

溫度覺(jué)輕觸覺(jué)

第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。2.位置覺(jué)

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng).分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.振動(dòng)覺(jué)

將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。如果出現(xiàn)感覺(jué)突然變化的感覺(jué)平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。感覺(jué)平面第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。神經(jīng)查體的格式意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。腱反射敲擊手法第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.深腱反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+or++++反射增強(qiáng)，有陣攣第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌頸7膝反射腰4踝反射骶1第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。深腱反射第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。肱二頭肌反射第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。肱三頭肌反射第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。橈反射第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。膝反射第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。跟腱反射第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開(kāi)