1第十七章肝功能不全2內容概述肝功能不全概念肝功能不全病因和功能代謝變化肝性腦病肝腎綜合征3概念肝功能不全各種病因引起肝臟細胞(包括肝細胞和肝非實質細胞)受損，導致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體常出現黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段。4生物性因素理化性因素免疫性因素營養(yǎng)性因素遺傳性因素:病毒性肝炎等:中毒性肝損害等:肝豆狀核變性等肝功能不全病因:饑餓56物質代謝障礙水電解質代謝紊亂膽汁分泌和排泄障礙凝血功能障礙生物轉化障礙免疫功能障礙肝功能不全功能代謝變化7物質代謝障礙糖代謝障礙低血糖肝糖原儲備明顯減少葡萄糖-6-磷酸酶活性降低胰島素滅活減少蛋白質代謝障礙低蛋白血癥脂類代謝障礙膽汁分泌減少磷脂及脂蛋白減少膽固醇酯化障礙8水電解質代謝紊亂肝性腹水910水電解質代謝紊亂肝性腹水電解質代謝紊亂門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙鈉、水潴留低鉀血癥低鈉血癥1112膽紅素攝取、運載、酯化和排泄功能障礙膽汁酸的攝入、運載或排泄功能障礙高膽紅素血癥或黃疸（jaundice）肝內膽汁淤滯膽汁分泌和排泄障礙131415出血傾向肝功能不全凝血功能障礙凝血因子減少血小板異?？鼓镔|增多原發(fā)纖溶增強16藥物代謝障礙解毒功能障礙激素滅活功能障礙肝性腦病胰島素和胰高血糖素滅活減少醛固酮和抗利尿激素滅活減少生物轉化功能障礙雌激素滅活減少等1718嚴重肝病及肝硬化腸壁水腫腸粘膜屏障功能障礙內毒素入血增加內毒素清除減少側支循環(huán)建立Kupffer細胞功能障礙腸源性內毒素血癥免疫功能障礙19內容概述肝功能不全概念肝功能不全病因和功能代謝變化肝性腦病肝腎綜合征20肝性腦病HepaticEncephalopathy21概述（概念、分類和分期）發(fā)病機制影響因素防治的病理生理基礎肝性腦病22指繼發(fā)于嚴重肝病的神經精神綜合征概念概述HepaticEncephalopathy23按病情經過可分急性、亞急性和慢性HepaticEncephalopathy分類24第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學習、定向障礙(前驅期)分期與臨床表現HepaticEncephalopathy25第二期：癥狀加重、嗜睡、精神錯亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

(昏迷前期)26肝性腦病第三期第三期：昏睡，精神錯亂、易怒、暴躁(昏睡期)27肝性腦病第四期第四期：昏迷，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)28概述（概念、分類和分期）發(fā)病機制影響因素防治的病理生理基礎肝性腦病29發(fā)病機制腦組織的功能和代謝障礙嚴重肝病腦病HepaticEncephalopathy氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說-氨基丁酸學說其他神經毒質30（氨中毒學說）血氨↑嚴重肝病腦病AmmoniaintoxicationhypothesisHepaticEncephalopathy發(fā)病機制31依據80%肝性腦病患者血氨增高慢性肝衰者多食含氮物易誘發(fā)腦病給動物注射大量銨鹽可出現腦病狗門體分流術后喂肉可誘發(fā)腦病多數患者降血氨治療有效HepaticEncephalopathyAmmoniaintoxicationhypothesis發(fā)病機制32血氨增高的原因HepaticEncephalopathyAmmoniaintoxicationhypothesis發(fā)病機制NH3NH3蛋白質尿素正常情況氨的生成與清除腎排出尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶2ATPATP①②腸道組織器官產NH3及腎泌NH3門靜脈34氨生成增多氨清除不足（主要原因）HepaticEncephalopathyAmmoniaintoxicationhypothesis血氨增高的原因發(fā)病機制35肝衰時氨生成增多的原因腸道產氨肌肉產氨腎臟產氨-門脈高壓-腎功能障礙-上消化道出血（主要原因）NH3NH4+H+OH-36肝衰時氨清除不足的原因肝鳥氨酸循環(huán)障礙酶尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸2ATPATPNH3①ATP不足③基質缺失②酶系統(tǒng)受損37側支循環(huán)形成肝衰時氨清除不足的原因肝鳥氨酸循環(huán)障礙NH3肝衰時腎排出尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶2ATPATP腸道門靜脈側支循環(huán)形成NH3蛋白質尿素NH3NH3肌肉產氨

腎產氨39氨對腦組織的毒性作用干擾腦組織的能量代謝使腦內神經遞質發(fā)生改變對神經細胞膜的抑制作用HepaticEncephalopathyAmmoniaintoxicationhypothesis發(fā)病機制40干擾腦組織的能量代謝主要是干擾腦內葡萄糖的氧化氨對腦組織的毒性作用41乙酰輔酶A丙酮酸草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖NADNADH2脫羧3NADHFADH2GTP正常42血氨增高谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺ATPNH3

后果：-酮戊二酸消耗↑NADH消耗↑ATP消耗↑乙酰輔酶A減少乙酰輔酶A-酮戊二酸草酰乙酸琥珀酸丙酮酸6-磷酸葡萄糖乙酰輔酶A檸檬酸NADNADH葡萄糖2脫羧3NADHFADH2GTP43腦內氨增多腦功能障礙腦內ATP產生腦內ATP消耗干擾腦組織的能量代謝氨對腦組織的毒性作用44-興奮性遞質-抑制性遞質使腦內神經遞質發(fā)生改變氨對腦組織的毒性作用45谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺ATPNH3乙酰輔酶A-酮戊二酸草酰乙酸琥珀酸丙酮酸6-磷酸葡萄糖乙酰輔酶A檸檬酸NADNADH葡萄糖血氨增高γ-氨基丁酸NADHNAD膽堿＋乙酰膽堿2脫羧3NADHFADH2GTP46腦功能受抑制使腦內神經遞質發(fā)生改變氨對腦組織的毒性作用-興奮性遞質-抑制性遞質47氨抑制鈉泵與K+競爭鈉鉀分布異常神經傳導障礙K+Na+NH3(-)對神經細胞膜的抑制作用氨對腦組織的毒性作用48腦病干擾腦組織的能量代謝使腦內神經遞質發(fā)生改變對神經細胞膜的抑制作用HepaticEncephalopathyAmmoniaintoxicationhypothesis氨對腦組織的毒性作用發(fā)病機制49氨中毒學說的局限性肝性腦病患者有20%血氨正常有些患者血氨雖明顯增高，但不出現肝性腦病癥狀暴發(fā)性肝炎者血氨與臨床表現無相關性，降氨治療無效50暴發(fā)性肝炎昏迷神志恢復左旋多巴HepaticEncephalopathyFalseneurotransmitterhypothesis(假性神經遞質學說)依據發(fā)病機制肝性腦病病人血漿和尿中苯乙胺和酪胺明顯增高，與腦功能紊亂相平行。51HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲腎上腺素多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺羥苯乙醇胺正常神經遞質(NNT)假性神經遞質(FNT)52暴發(fā)性肝衰昏迷神志恢復左旋多巴HepaticEncephalopathyFalseneurotransmitterhypothesis(假性神經遞質學說)依據發(fā)病機制肝性腦病病人血漿和尿中苯乙胺和酪胺明顯增高，與腦功能紊亂相平行。53假性神經遞質

(false

neurotransmitter,FNT)

化學結構與正常遞質相似，可取代正常遞質被神經元攝取，但無或只有很弱的生物學作用的物質54FNT形成機制

苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺正常分解單胺氧化酶側支循環(huán)形成肝衰苯乙胺酪胺分解苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺①②③苯乙胺酪胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺單胺氧化酶×57FNT引起腦病的機制

腦內FNT取代NNT腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)喚醒功能不能維持58(血漿氨基酸失衡學說)

支鏈氨基酸(BCAA)芳香族氨基酸(AAA)3.0～3.5(N)=(HE)0.6～1.2HepaticEncephalopathyAminoacidimbalancehypothesis發(fā)病機制59肝功能嚴重障礙

胰高血糖素↑↑胰島素↑血AAA↑組織蛋白分解↑組織利用BCAA↑血BCAA↓AAA轉為糖↓AAA降解↓氨基酸失衡的機制

HepaticEncephalopathy60氨基酸失衡引起腦病的機制

苯乙胺苯乙醇胺↑脫羧羥化酪胺羥苯乙醇胺↑脫羧羥化AAA↑BCAA↓載體多巴多巴胺NE5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧×多巴胺↓NE↓血腦屏障苯丙aa↑酪aa↑色aa↑61氨基酸失衡引起腦病的機制

AAA↑BCAA↓腦內NNT合成↓FNT生成↑腦病FNT學說的補充和發(fā)展62-氨基丁酸(GABA)學說HepaticEncephalopathy-aminobutyricacid

hypothesis發(fā)病機制GABA對腦的抑制作用突觸后抑制突觸前抑制63GABACl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-GABA對腦的抑制作用突觸后膜超極化GABA/BZ受體突觸前膜去極化Cl-通透性增高64GABA對腦的抑制作用突觸后抑制突觸前抑制中樞神經系統(tǒng)功能抑制腦內GABA增多HepaticEncephalopathy65-氨基丁酸(GABA)學說GABA能神經元抑制性活動增強GABA分解減少側支循環(huán)形成血腦屏障通透性增高嚴重肝病HepaticEncephalopathy-aminobutyricacid

hypothesis發(fā)病機制早期的學說強調66-氨基丁酸(GABA)學說GABA能神經元抑制性活動增強GABA受體與配體結合力增強

間隙突觸GABA↑

GABA受體變構調節(jié)物質↑嚴重肝病HepaticEncephalopathy-aminobutyricacid

hypothesis發(fā)病機制現在的學說認為67硫醇（肝臭）短鏈脂肪酸酚、吲哚、甲基吲哚等HepaticEncephalopathy其他神經毒質的作用發(fā)病機制68肝性腦病機制小結機制復雜，是多因素作用所致機制中各種學說有各自的局限性各種學說間存在聯系69促進AAA進入腦內谷氨酰胺GABA/BZ結合氨基酸失衡胰高血糖素四氫孕酮分泌綜合學說胰島素血氨增高FNT、5-HTNNTHepaticEncephalopathy70概述（概念、分類和分期）發(fā)病機制影響因素防治的病理生理基礎肝性腦病71氮的負荷增加血腦屏障通透性增強腦敏感性增高影響因素上消化道出血攝入蛋白過多氮質血癥便秘堿中毒HepaticEncephalopathy72氮的負荷增加血腦屏障通透性增強腦敏感性增高HepaticEncephalopathyTNF-αIL-6高碳酸血癥飲酒精神過度緊張影響因素73氮的負荷增加血腦屏障通透性增強腦敏感性增高HepaticEncephalopathy鎮(zhèn)靜劑感染缺氧電解質紊亂影響因素74概述（概念、分類和分期）發(fā)病機制影響因素防治的病理生理基礎肝性腦病75防止誘因降低血氨其他治療措施肝移植防治的病理生理基礎1,嚴格限制蛋白