ICU患者的血糖管理

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1主要內容AICU患者血糖控制的重要性BICU內常見的血糖異常情況C與血糖控制有關的事件我國65%危重癥患者存在血糖異?！獌H有34.96%危重癥患者血糖水平在正常范圍內；——20.33%患者血糖水平大于11.2mmol/L，37.4%血糖水平介于6.2-11.1mmol/L，7.32%血糖水平小于3.8mmol/L。高血糖增加危重癥患者的死亡率——校準正常血糖范圍后的死亡率比值，血糖水平介于111-145mg/dl為1.31，146-199mg/dl為1.82，200-300mg/dl為2.13，>300mg/dl為2.85）。血糖波動與ICU危重患者的病死率呈正相關——血糖波動較小的的危重癥患者病死率（4.0%）明顯低于血糖波動較大組（13.0%）。ICU患者血糖異常的現(xiàn)狀及危害患者病死率下降——血糖水平控制于4.4-6.1mmol/L的強化治療組病死率（4.6%）顯著低于血糖水平控制于10.0-11.1mmol/L的常規(guī)治療組（8.0%）。ICU患者院內感染發(fā)生率降低——ICU危重癥患者血糖控制在6.1mmol/L以內的院內感染發(fā)生率（25.9%）明顯低于血糖水平大于10.0mmol/L的患者（60.9%）。平均住院日下降

——危重癥患者血糖控制在6.1mmol/L以內的ICU住院日（6.9天）比血糖水平大于10.0mmol/L的患者（12.3天）短。ICU患者血糖控制的獲益

血糖異常是ICU危重癥患者死亡的危險因素SechterbergerMK,etal.CritCare.2013Mar19;17(2):R52.Textinhere高血糖血糖波動低血糖ICU危重癥患者的死亡風險高血糖低血糖血糖波動病前糖尿病狀態(tài)41235ICU內血糖控制關注的幾個問題低血糖發(fā)生的時間分布低血糖的高發(fā)時點：夜間、午餐前和睡前夜間低血糖發(fā)生密度是是平均水平的兩倍午餐前低血糖，無論絕對發(fā)生頻次或發(fā)生密度均較高注：低血糖BG≤3.9mmol/L低血糖可致神經腦細胞不可逆的損害，甚至死亡

血糖波動大同樣導致ICU患者死亡風險增加近年來相關的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預后相關，血糖的波動也同樣影響血糖控制的效果，并對預后產生影響，而且是預測死亡率更敏感的指標死亡風險增加SechterbergerMK,etal.CritCare.2013Mar19;17(2):R52.血管內皮細胞和細胞信號傳導途徑及功能受損組織細胞形態(tài)和功能的損害易導致治療過程中發(fā)生低血糖血糖波動血糖波動11定義：血糖波動是血糖水平在餐后高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)臨床上，造成糖尿病患者血糖波動過大的主要原因有兩個：未經合理控制的高血糖治療不當導致的低血糖臨床常用來評估血糖波動的指標包括：血糖的標準差(SD)日間血糖平均絕對差(MODD)血糖的變異系數(shù)(CV)平均血糖波動幅度(MAGE)病前糖尿病狀態(tài)ICU病前糖尿病與非糖尿病患者對血糖的耐受性不同，應給與不同的血糖控制目標如已患糖尿病,確認是否患有糖尿病相關并發(fā)癥，如：心腦血管疾病、眼部疾病、腎臟疾病、足部或自主神經病變支持證據研究提示:由護士操作的強化胰島素輸注方案可以改善血糖控制情況,不增加低血糖發(fā)生次數(shù),還有改善患者轉歸的趨勢A影響毛細血管血糖準確性的重要因素

影響毛細血管血糖準確性缺氧紅細胞壓積升高和降低高膽紅素血癥，嚴重高脂血癥使用某些藥物，如水楊酸鹽、維生素C、過量的對乙酰氨基酚休克和脫水1234517醫(yī)院內血糖監(jiān)測大多為家用型血糖儀很少有完全符合醫(yī)院內血糖監(jiān)測要求的血糖監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)院內使用醫(yī)院內血糖監(jiān)測系統(tǒng)的質控問題急需解決；有些不接受第三方質控醫(yī)院內血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患血糖檢測儀器的管理和臨床操作亟待規(guī)范！B醫(yī)院內血糖監(jiān)測現(xiàn)狀不同測試原理的血糖儀NovaStatStripXpress儀器主要參數(shù)測試時間：6秒血樣量：

1.2μL測試方式：電化學法血樣類別：靜脈血，動脈血，毛細血測試范圍：

0.6-33.3mmol/L試紙：每筒50片，每盒兩筒海拔高度：15,000英尺操作溫度：15-40濕度：10%-90%數(shù)據記錄：400質控液：3種質控液(低，中，高)血細胞壓積率：20%-65%醫(yī)院專用血糖分析儀參數(shù)NovaStaStrip?是首款經FDA認證，醫(yī)院專用、重癥適用的血糖儀。NovaStaStrip?抗干擾性能突出，檢測結果媲美中心實驗室。NovaStaStrip

高精準度血糖儀胰島素的吸附作用你是否考慮了？

胰島素在PVC和PP兩種輸液容器中的吸附性胰島素的注射技巧

C胰島素用量準確嗎？院內血糖控制目標對于重癥患者：

當血糖持續(xù)高于10mmol/L時，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L

對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標范圍6.1-7.8mmol/L

為避免低血糖，當血糖低于5.6mmol/L時應重新評估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應尋找原因，必要時調整胰島素劑量

7.8-10胰島素使用方案血糖與上次結果相比＞1.1mmol/L＜1.1mmol/L＜＜1.1-2.8mmol/L＜＜2.8mmol/L胰島素泵速增加1U/h增加0.5U/h不變降低50%如此狀況怎樣掌控？血糖監(jiān)測圖血糖控制方案與策略制定合理方案有效控制安全控制平穩(wěn)控制減少檢測次數(shù)與工作量方案與策略合理控制血糖4.糖尿病指標金三角

糖化血紅蛋白值餐后血糖值空腹血糖值研究發(fā)現(xiàn)：餐后血糖增高和心血管病死亡相關。如果血糖波動越厲害，它的氧化應激指標也越高。氧化應激會損傷血管內皮，導致動脈粥樣硬化，所以平均血糖要控制，血糖波動也要控制。

5.胰島素種類分得清嗎？6.感染問題交叉感染一人一筆一次一針頭......交班探討中血糖調控7.醫(yī)護一體化運行流程根據方案控制血糖定時監(jiān)測，調整胰島素，做好記錄血糖異常，告知醫(yī)生使用胰島素時讓醫(yī)生開醫(yī)囑根據實際測次數(shù)計費總結高血糖在ICU患者中很常見，是ICU患者死亡的獨立危險因素低血糖發(fā)生的時間長短是決定患者生存質量的關鍵血糖波動是患者