第七章

生命體征的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)

脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡稱脈搏(pulse)。二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈率異常心動(dòng)過速：脈率每分鐘超過100次心動(dòng)過緩：脈率每分鐘少于60次二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每個(gè)正常搏動(dòng)后跟一次提早搏動(dòng)(期前收縮)稱二聯(lián)律,每2個(gè)后跟一次提早搏動(dòng)稱三聯(lián)律脈搏短絀（pulsedeficit）單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規(guī)則、快慢不一；心音強(qiáng)弱不等二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大。見于高熱、甲亢等。細(xì)脈：脈搏弱而小。見于心功能不全、大出血等。交替脈：節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴(yán)重休克；多發(fā)性大動(dòng)脈炎（無脈?。疾僮饕?guī)程〗備物檢查安置體位測量脈搏記錄繪制備齊用物，攜至床旁，核對(duì)解釋。臥位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒適位置?以示指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈處?按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動(dòng)為宜?計(jì)數(shù)：①正常脈搏測30s，乘2。②異常脈搏測量1分鐘。③脈搏短絀時(shí)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率、另一人測脈率，聽心音者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿?jì)時(shí)1分鐘先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上常用診脈部位

特殊儀器檢測法血壓、脈搏監(jiān)護(hù)儀不可用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆；測脈率時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意脈搏節(jié)律、強(qiáng)弱等情況。如病人有劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等活動(dòng)，應(yīng)讓其安靜休息15～30min再測量脈搏。為偏癱病人測脈搏時(shí)應(yīng)選擇健測肢體測量。如脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，可用聽診器聽心率1min?！甲⒁馐马?xiàng)〗第三節(jié)

呼吸的觀察及護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣并把機(jī)體產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的觀察及護(hù)理三、呼吸測量技術(shù)一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，交換的方式是通過分壓差擴(kuò)散。交換的結(jié)果是使靜脈血變成動(dòng)脈血，獲得氧，排出二氧化碳。通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳從組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。(肺呼吸)（組織呼吸)即組織換氣，是指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。交換方式是同肺換氣，交換的結(jié)果是使動(dòng)脈血變成靜脈血，獲得二氧化碳放出氧氣。（二）正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率約為16～20次/min，呼吸與脈率的比約為1∶4～1∶5，男性與兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運(yùn)動(dòng)：因說話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快二、呼吸評(píng)估——異常呼吸頻率異常呼吸過速>24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸過緩<12次/分顱內(nèi)高壓、巴比妥藥物中毒正常過快過慢二、呼吸評(píng)估——異常呼吸深度異常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而規(guī)則，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病及瀕死患者二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5~20s）后，重復(fù)以上的周期性變化，周期可長達(dá)30s至2min。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病PaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正常化學(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常間斷呼吸（畢奧呼吸）有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常見于臨終前二、呼吸評(píng)估——異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)發(fā)出高音調(diào)的音響見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人鼾聲呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，見于深昏迷等病人。形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：見于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困難吸氣性呼吸困難：見于上呼吸道部分堵塞。呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道部分堵塞所致?；旌闲院粑щy：見于廣泛性肺部病變。

（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見病：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見?。簹夤茏枞?、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長。原因：下呼吸道部分梗阻氣流呼出不暢所致。常見?。撼Ｒ娪谥夤芟?、阻塞性肺氣腫。5.呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。原因：廣泛性肺部病變使呼吸面積換氣功能呼吸困難常見?。撼Ｒ娪谥匕Y肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。5.呼吸困難準(zhǔn)備病人取合適體位，情緒穩(wěn)定，保持呼吸的自然狀態(tài)。時(shí)間正常呼吸測30s，乘以2，異常呼吸或嬰兒測1min觀察方法部位：胸部或腹部一起一伏為一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸測量三、呼吸測量技術(shù)測量呼吸安置體位備物檢查備齊用物，攜至床旁，核對(duì)解釋。

協(xié)助病人取舒適體位。?

護(hù)士保持診脈手勢，觀察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏為1次呼吸。?

計(jì)數(shù)：①正常情況下測30s。②異常呼吸或嬰幼兒測1min。③呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1min。先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上。記錄繪制〖操作規(guī)程〗2.注意事項(xiàng)（1）測呼吸前如有運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，應(yīng)休息30min后再測。（2）由于呼吸受意識(shí)控制，所以，數(shù)呼吸應(yīng)不使患者察覺。呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，數(shù)1min。異常呼吸的護(hù)理1．病情觀察2.生活護(hù)理3.保持呼吸道通暢4.治療配合5．心理護(hù)理1．病情觀察異常呼吸的護(hù)理

監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化；密切觀察病人有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺癥狀與體征；密切觀察病人呼吸困難的程度及病情變化，隨時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2.生活護(hù)理①保持環(huán)境安靜、舒適，溫、濕度適宜，避免刺激性氣體的吸入。②依據(jù)病情安置合適體位，減輕呼吸困難。③保證每日足夠的熱量，宜進(jìn)富含維生素、易消化食物，進(jìn)餐不宜過飽，避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。④保證睡眠和休息，必要時(shí)要按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用嗎啡。異常呼吸的護(hù)理3.保持呼吸道通暢氣道分泌物較多時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通氣量，必要時(shí)可吸痰或按醫(yī)囑給予支氣管舒張劑，以緩解呼吸困難。4.治療配合按醫(yī)囑合理用藥，給予氧氣吸入，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)改善呼吸困難。5．心理護(hù)理消除病人緊張、恐懼心理，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

1.屬于節(jié)律異常的脈搏是

A.緩脈

B.絲脈

C.絀脈

D.洪脈

E.速脈2.測量脈搏，不符合要求的是

A.患者情緒激動(dòng)時(shí)，休息20分鐘再測

B.不用拇指診脈

C.異常脈搏須測30秒鐘

D.脈搏細(xì)弱不清，可聽心率

E.有絀脈者，二人同時(shí)測量，一人聽心率，一人測脈率3.正確測量、記錄心臟病病人脈搏的方法是

A.每次記數(shù)半分鐘

B.脈搏短絀應(yīng)先測脈率后聽心率

C.用拇指診脈

D.記錄脈率符號(hào)用紅點(diǎn)

E.絀脈記錄為脈率/心率4.混合性呼吸困難多見于

A.喉頭水腫

B.哮喘

C.喉頭異物

D.肺部感染

E.呼吸中樞衰竭

5.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時(shí)可出現(xiàn)

A.庫斯莫呼吸

B.嘆息樣呼吸

C.蟬鳴樣呼吸

D.鼾聲呼吸

E.潮式呼吸感謝聆聽四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法吸痰法

(aspirationofsputum)吸痰間歇簡易呼吸器給氧兩人配合吸痰氧氣療法（oxygenictherapy）缺氧程度判斷及氧療的指征PaO2正常值：80-100mmHg輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，無紫紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血癥：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫紺、呼吸困難，需氧療（2~4L/min）重度低氧血癥：PaO2<4kPa（30mmHg）；SaO2<60％，顯著紫紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，氧療的絕對(duì)適應(yīng)證（4~6L/min）給氧方法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧長度：鼻尖至耳垂的2/3給氧方法雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧長度：插入鼻孔內(nèi)約1cm給氧方法氧氣罩法頭罩給氧給氧方法氧氣帳氧療的注意事項(xiàng)用氧“四防”，即防震、防熱、防火、防油不在病人身上調(diào)節(jié)流量：氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，應(yīng)保留筒內(nèi)壓5Kg/cm2，以防再次充氣引起爆炸對(duì)未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶體后纖維組織增生呼吸抑制氧濃度>60%，持續(xù)時(shí)間>24h出現(xiàn)痰標(biāo)本的采集常規(guī)痰標(biāo)本檢查痰中的細(xì)菌、寄生蟲卵和肺癌癌細(xì)胞痰培養(yǎng)標(biāo)本檢查痰液中的致病菌24h痰標(biāo)本檢查24h痰液的量及性狀或濃縮查結(jié)核菌收集痰標(biāo)本用物準(zhǔn)備常規(guī)痰標(biāo)本病人可自行留取者清晨醒來未進(jìn)食前先漱口，數(shù)次深呼吸后用力咳出氣管深處的痰液（晨起后第一口痰液）無法咳痰或不合作者協(xié)助患者取合適的臥位，自下而上叩擊患者背部，按吸痰法吸取收集痰標(biāo)本24h痰標(biāo)本廣口集痰器加少量清水，注明起止時(shí)間，作好交接班從清晨醒來（7am）未進(jìn)食前漱口后的第一口痰開始，次日晨（7pm）未進(jìn)食前漱口后第一口痰作為結(jié)束不可將唾液、漱口水、鼻涕混入痰標(biāo)本中集痰器放于陰涼處洗手，記錄痰的外觀、性狀和總量送檢收集痰標(biāo)本咽拭子標(biāo)本采集目的從咽部和扁桃體取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離實(shí)施要點(diǎn)點(diǎn)燃酒精燈囑病人發(fā)“啊”音用培養(yǎng)管內(nèi)的無菌長棉簽擦拭腭弓兩側(cè)，咽、扁桃體的分泌物消毒瓶口，將長棉撿插入試管，塞緊洗手、記錄、送檢咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】作真菌培養(yǎng)時(shí)，須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗(yàn)結(jié)果避免在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐第三節(jié)

血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓單位：KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa一、正常血壓及生理變化血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血、外周阻力影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動(dòng)脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對(duì)血壓的影響正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmHg，脈壓30~40mmHg生理變化年齡：隨年齡增長，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理變化二、血壓評(píng)估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥

140mmHg和（或）舒張壓≥

90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭