院前胸痛患者的識(shí)別

陸軍總醫(yī)院李俊峽

胸痛患者

急診科10-20%

心內(nèi)門診40-50%三、胸痛常見原因心血管冠心病主動(dòng)脈夾層心包炎肺梗塞肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈瓣狹窄肺部氣胸胸膜炎、肺炎腫瘤其他帶狀皰疹焦慮、抑郁癥、功能性胃腸道食道炎食道痙攣賁門撕裂消化性潰瘍/胃炎胰腺炎膽道疾病肌肉骨骼肋軟骨炎外傷肩部/脊柱的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎包括：急性冠脈綜合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主動(dòng)脈夾層張力性氣胸特點(diǎn)：發(fā)病急，變化快，死亡率高；而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。臨床常見主要疾病

鑒別診斷的目的快速診斷、及時(shí)治療改善預(yù)后及生活質(zhì)量減少醫(yī)療糾紛合理利用醫(yī)療資源

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行急性心包炎主動(dòng)脈夾層氣胸急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別診斷ACSACS危險(xiǎn)因素家族史等疼痛誘因疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)間緩解方式血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化心電圖動(dòng)態(tài)演變T波高聳ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波一小時(shí)24小時(shí)1月1年主動(dòng)脈夾層病史：70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失查體：肢體間血壓差異大于20mmHg胸片：縱隔增寬，正常胸片不能排除

胸片：縱隔增寬CTMRI主動(dòng)脈夾層的治療迅速使血壓得到控制！鎮(zhèn)靜控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。肺栓塞危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：胸痛伴呼吸困難、紫紺、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治鲂仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高螺旋CT：肺動(dòng)脈部分充盈缺損或閉塞，附壁血栓、軌道征通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影：PE的金標(biāo)準(zhǔn)。

肺栓塞肺動(dòng)脈造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：肺栓塞的治療張力性氣胸患者一患者二患者三患者四患者五患者六患者七患者一患者胸部持續(xù)悶痛，無咳嗽，呼吸困難等，查肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS?，但CAG正常-冠脈痙攣?--氧飽和度90%（吸氧）---肺栓塞？入院時(shí)房室大小正常肺動(dòng)脈壓力48mmHg入院第二天右心增大肺動(dòng)脈壓力41mmHg肺動(dòng)脈CTA可見血栓影（箭頭處）治療十天后復(fù)查，血栓影減小（箭頭處）肺動(dòng)脈CTA可見血栓影（箭頭處）治療十天后復(fù)查，血栓影減小（箭頭處）胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，可持續(xù)3～6周。

（1）以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導(dǎo)聯(lián)倒置最深，T波呈尖銳性對(duì)稱性倒置，且TV1-2倒置＞TV4

（2）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置。

（3）V1-V3

T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。

時(shí)間在肺栓塞1-2小時(shí)后出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最常見，并有動(dòng)態(tài)變化出現(xiàn)順序：TV1-2.然后TV3-4,恢復(fù)順序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心電圖特點(diǎn)患者二患者突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)5小時(shí)，含硝酸甘油不緩解，肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS-Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）

指不心絞痛胸痛發(fā)作后，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)的特征性T波改變及演變，提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。T波的演變反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。

①雙支對(duì)稱性深倒置或正負(fù)雙向（V2、V3導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)可V1、V4～V6導(dǎo)聯(lián)）

T波底端較窄，頂端尖銳，兩支對(duì)稱，波形較窄，形似箭頭，稱冠狀T②無病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；

③無明顯ST段偏移

④特征性T波演變:Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）患者三患者三超聲提示心尖肥厚型心肌病

肥厚性心肌病心電圖特點(diǎn)

患者四65歲，男性，高血壓病史，劇烈頭痛5小時(shí)，伴胸部不適一例腦出血患者心電圖

尼加拉瓜（Niagara）T波

巨大倒置T波，常常在胸導(dǎo)聯(lián)，T波寬大畸形，不對(duì)稱，常有切跡，T波前支與ST段溶合，T波后支與倒置U溶合有關(guān)T波開口及頂部增寬，T波最低點(diǎn)呈鈍圓形

QT間顯著延長(zhǎng)演變迅速，數(shù)天后消失不伴ST偏移及Q波常伴快速心律失常患者五患者胸部憋悶疼痛4小時(shí)，肌鈣蛋白增高患者六3小時(shí)后患者男，56歲，突發(fā)胸前區(qū)疼痛1小時(shí)來院，伴大汗、惡心嘔吐?；颊咂?/p>

不同T波深倒特點(diǎn)NiagaraT波，巨大倒置T波，寬大畸形，不對(duì)稱，常有切跡，伴QT延長(zhǎng)缺血性T波：冠狀T波，常伴Q波及ST改變心肌病T波：T波窄，不對(duì)稱，伴R波高電壓及ST壓低肺栓塞：T波呈尖銳性對(duì)稱性倒置，TV1-2倒置大于TV4

心梗與肺栓塞T波倒置的區(qū)別T波倒置深度：肺栓塞TV2,3＞TV4,而心梗相反，TV2,3＜TV4肺栓