“與心相約，健康伴行”系列講座---“深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)”

紅會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科2區(qū)歐醫(yī)生DVT概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過程影響血栓形成的因素預(yù)防及護(hù)理看圖識(shí)病1單側(cè)肢體浮腫不對(duì)稱象皮腫單側(cè)肢體浮腫不對(duì)稱看圖識(shí)病5藥疹看圖識(shí)病2靜脈曲張靜脈功能受損影響美觀看圖識(shí)病3左下肢外傷感染左下肢深靜脈血栓形成看圖識(shí)病3深靜脈血栓病的治療前，后對(duì)比看圖識(shí)病4靜脈功能不全深靜脈血栓形成華法令至皮下出血治療前后對(duì)比靜脈血栓是人類“無(wú)聲的殺手”

據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無(wú)臨床表現(xiàn)的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1‰和0.5‰。在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。手術(shù)取栓肺栓塞的栓子總結(jié)我院的發(fā)病情況我院肺栓塞一覽我院91例肺栓塞診斷科室的分布圖我院263例深靜脈血栓診斷科室分布臨床總結(jié)疑問DVT-PTE發(fā)病率心內(nèi)第一？真正的原因認(rèn)識(shí)的提高大膽的懷疑謹(jǐn)慎的診斷正確的治療清醒的認(rèn)識(shí)---較大大的漏診率一點(diǎn)都不值得驕傲構(gòu)建院內(nèi)多學(xué)科肺栓塞診療體系領(lǐng)跑，拋磚引玉，各科的合作，共同的提高，才是真的第一。概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。CompanyLogo

DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無(wú)癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張

CompanyLogoDVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力CompanyLogo因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。DVT的后果——慢性靜脈功能不全潰瘍，壞疽CompanyLogoDVT的后果——肺栓塞CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間..血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷..凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變年齡>40歲慢性心力衰竭制動(dòng)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠靜脈曲張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?中心靜脈血管通路?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴(kuò)張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC彌散性血管內(nèi)凝血?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD炎癥性腸病?惡性腫瘤?真性紅細(xì)胞增多癥?妊娠或產(chǎn)后?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)VTE的危險(xiǎn)因素-治療相關(guān)麻醉(全麻)化療雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少靜脈注射起搏器置入臥床休息(活動(dòng)減少)放療中心靜脈導(dǎo)管(CVC)入住ICU(長(zhǎng)期)經(jīng)靜脈內(nèi)治療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))VTE的危險(xiǎn)因素-患者相關(guān)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動(dòng)靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(*下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折)VTE的慢性危險(xiǎn)因素-遺傳性和獲得性

年齡自身免疫性疾病CHFII-IV級(jí)終末期腎病家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤癱瘓真性紅細(xì)胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機(jī)能不全SilversteinMD,etal.ArchInternMed.1998;158:585-593.年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系0–14年齡組(歲數(shù))60–6480–8420–2470–7430–3440–4450–5415–1965–698525–2975–7935–3945–4955–59800600040020010001200年發(fā)生率/100,000總VTEPE±DVTDVT輔助檢查Doppler超聲：有無(wú)血流和流速彩色超聲：管腔、管壁和周圍組織靜脈造影：順行、逆行、同位素（不作常規(guī)檢查）鑒別診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢淋巴水腫下肢急性動(dòng)脈栓塞下肢軟組織感染小腿肌纖維炎軟組織血腫與腫瘤治療藥物治療手術(shù)治療藥物治療溶栓療法：尿激酶（靜脈注射、導(dǎo)管介入）鏈激酶（有抗原性）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）重組型t-PA（rt-PA）葡激酶（Sak）抗凝療法：肝素、低分子肝素、華法令、新抗凝、水蛭素解痙療法：罌粟堿、己酮可可堿、血管舒緩素、丁咯地爾降纖療法：蛇毒制劑祛聚療法：阿司匹林、西洛他唑、低右手術(shù)治療取栓術(shù)：foget導(dǎo)管取栓、溶栓超聲溶栓術(shù)腔靜脈濾器放置術(shù)手術(shù)指證：僅適用于急性期DVT病人（原則上是新鮮血栓形成的確實(shí)病期不超過3d，特別是發(fā)生股青腫病人）下腔靜脈濾器放置絕對(duì)適應(yīng)癥：反復(fù)發(fā)作的下肢深靜脈血栓形成；下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌；抗凝治療時(shí)仍有肺栓塞發(fā)生；肺動(dòng)脈取栓術(shù)后而DVT依然存在；其他下腔靜脈阻斷措施失敗，可能造成肺栓塞的情況。相對(duì)適應(yīng)癥：下肢深靜脈血栓形成手術(shù)取栓、經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓消融和腔內(nèi)成形前；髂靜脈或下腔靜脈漂浮血栓；膿毒性肺栓塞；嚴(yán)重心肺血管疾病、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈床閉塞>50%。防護(hù)抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流。預(yù)防肺栓塞早期預(yù)防后遺癥防微杜漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教

針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士一般護(hù)理措施--飲食

低脂、高纖維素、易消化的食物鼓勵(lì)患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流

一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀

典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；體位和活動(dòng)抬高下肢踝泵運(yùn)動(dòng)早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng)抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10次。踝泵訓(xùn)練背伸—將腳指向上朝腿部彎曲跖屈---將腳趾向下朝足底屈曲梯度加壓彈力襪(GCS)安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，一線方案有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉梯度壓力形式為18、14、8、10、8mmHg，對(duì)增加血