氣管鏡介入相關大出血處理策略B-V231P-A雙腔球囊微導管典型病例2患者許某，女性，43歲，住院號：213800臨床診斷：雙肺結節(jié)性質待查引起出血的超細支氣管鏡活檢技術：TBLB出血的部位：左肺上葉B3a，B3b出血的原因：1.2mm活檢鉗估計出血量：50ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氧化再生纖維素止血紗條（ORC）置入止血氧化再生纖維素止血紗條（ORC）典型病例3患者黃某某，男性，73歲，住院號：116791臨床診斷：咯血查因引起出血的支氣管鏡技術：TBNA出血的部位：右中葉內(nèi)側段黏膜隆起樣病變，表面無血管顯露及搏動出血的原因：TBNA損傷估計出血量：近50ml出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，冷凍典型病例4患者邵某某，女性，69歲，住院號：148953臨床診斷：右肺癌T4N2Mx引起大出血的支氣管鏡技術：刷檢出血的部位：右肺上葉前段出血的原因：腫瘤滋養(yǎng)血管非常豐富估計出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氫氣刀凝固典型病例5患者曹某，男性，27歲，住院號：188352臨床診斷：繼發(fā)性肺結核上/上涂（-）初治并大咯血出血的部位：左肺上葉出血的原因：鏡下清除血栓估計出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氫氣刀凝固出血原因分析及處理措施典型病例1，為支氣管結核，出血原因考慮為：炎癥浸潤期及潰瘍壞死期，支氣管粘膜充血水腫，壓力球囊在第二次加壓后導致血管破裂出血，且出血量大。該例患者經(jīng)凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素灌注止血均無效時，直接再次予置入擴張球囊導管封堵后出血停止。典型病例2，在CT定位行超細支氣管鏡TBLB術，術中出血超過50ml以上，提示氣管鏡下操作出血量多少與活檢鉗大小無關。在行該項操作技術前應做好：①在沒有硬質支氣管鏡的情況下，必須備有工作道內(nèi)徑≥2.8mm的纖支鏡；②術前盡可能了解病灶血管情況，如CT增強；③術前建立靜脈通道，備好垂體后葉素等靜脈止血藥；④必要時可選擇氧化再生纖維素紗條填塞等技術。⑤最好采用帶有橡膠的異物鉗輸送氧化再生纖維紗條。典型病例3，我們的體會是盡管該項技術也可能造成出血，但一般經(jīng)積極鏡下凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素灌注止血等易奏效。為慎重起見，可以局部采用冷凍治療以協(xié)同止血。典型病例4，僅給予刷檢操作，仍發(fā)生較大量出血，后經(jīng)增強CT證實腫瘤血供豐富，說明某種情況下刷檢也同樣潛在著發(fā)生大出血風險。對于有明確腔內(nèi)腫塊，有條件的患者、在氣管鏡介入操作前盡可能予CT增強以了解腫塊血管分布情況。對于腫塊血管非常豐富的病灶，為保證病人的安全，交給外科處理?？梢赃x擇起效迅速、止血確切的氬氣刀凝固（調節(jié)氬氣流量0.3L/min，輸出能量25w以下，時間不超過3s）。典型病例5，即使在清除血栓這一看似簡單的操作過程中，也應防范再次大出血的發(fā)生。在經(jīng)局部灌注冰生理鹽水、稀釋腎上腺素、凝血酶等，出血仍不止時，出血部位一時又難以明確，可以采用氬氣刀將新鮮血凝固，封住管口直至不出血。隨后明確病因加強原發(fā)病治療，再選擇適當時機清除剩下血栓。出血(咯血)鏡下止血處理的類別由原發(fā)病所致咯血的鏡下止血治療由支氣管鏡操作引起的出血鏡下治療鏡下止血處理方法選擇的幾個關鍵點患者全身狀況如何？正在操作的氣管鏡工作通道多大？引起出血的是何種病變或操作？出血的量和速度？出血的部位、所波及的范圍？可見病變還是不可見病變的出血？鏡下止血幾個治療方法的介紹支氣管鏡下出血局部應用的止血藥物（冰生理鹽水、腎上腺素稀釋液、血凝酶制劑、凝血酶凍干粉）支氣管腔內(nèi)堵塞治療（球囊、高壓擴張球囊、各種醫(yī)用生物膠、ORC紗條）支氣管鏡下冷熱消融局部止血常用止血藥物療效評估腎上腺素及冰生理鹽水僅適用少量出血，若出血量大無使用意義。止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相對較弱，又需要靜脈給予，在支氣管鏡操作過程相關大咯血治療時，不推薦使用。常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制劑，有報告局部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相對較好，同時可用于靜注，從而可加強止血效果。凝血酶凍干粉，作用迅速明顯，但其缺點是由于血栓生成速度快，在大出血時因血栓迅速形成可能致非出血的支氣管填塞、或氣管鏡堵塞，進而無法保持支氣管通暢或迫使氣管鏡退出氣道才能清除血栓。再者具體用多大量、稀釋的濃度多少為適宜均無定論。垂體后葉素需全身給藥，對于支氣管鏡下出血治療一般與局部止血方法聯(lián)合應用以加強療效，因此，擬介入操作的患者應在術前常規(guī)備好靜脈留置針。常用止血藥物療效評估不同鏡下止血處置要點鏡下可見病變，局部少許滲血，可給予冰鹽水或腎上腺素稀釋液局部止血即可。鏡下可見病變，明顯出血，可直接給予血凝酶或凝血酶凍干粉局部止血。若出血較迅速、量較多，則直接給予凝血酶凍干粉局部止血。如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立靜脈通路，靜脈協(xié)同給予止血藥。不同鏡下止血處置要點注意全過程中需持續(xù)鏡下吸引，保持正常氣道通暢。支氣管鏡始終置于岀血的氣管開口處進行持續(xù)吸引，在灌注止血藥后，可短暫退至正常氣道或大氣道。在整個操作過程中，切忌輕易地將氣管鏡撥出氣道。持續(xù)出血，鏡下灌注止血藥物不佳時，術者要盡快選擇其他鏡下止血措施。不同鏡下止血處置要點出血量大、迅速，可選擇在出血的支氣管近側端予以APC將血栓固化止血；適宜不可見病變的出血；最好選擇在葉或段支氣管固化；APC功率控制在25w以下、局部燒灼時間不超過3秒；后續(xù)清除血栓時要選擇好時機，應警惕再次出血之可能，備好搶救措施。不同鏡下止血處置要點出血量大、迅速，可適時選擇球囊堵塞，也可以選用正在使用的高壓擴張球囊填塞，但注意壓力不宜過大。球囊堵塞止血，應采用直接支氣管鏡法，因其操作簡便、費時極短、療效確切。必要時要置入2根球囊導管止血。球囊導管放置時間目前無明確界限，但最長留置時間為4天。不同鏡下止血處置要點出血量較大、較為迅速，亦可適時選擇ORC止血紗條填塞；裝備紗