外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染★

SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surSSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武201917.82￥3232劉一新201910￥3368黎沾良201915￥1176**前瞻性研究,只算與SSI有關(guān)的直接成本SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時SSI診斷標準SSI診斷標準切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口淺部感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染切口深部感染

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等

器官／腔隙感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染SSI發(fā)生率★

19862019年，美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%★

20192019年,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類別和SSI類別進行了分析★我國目前尚無準確的調(diào)查報告SSI發(fā)生率不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.42在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3

SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴重感染[InfectControlandHospEpidemiol,2019,20(4):247-280]在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）手術(shù)情況手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時間長SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013

手術(shù)切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

手術(shù)切口分類Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有染）切口臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scott全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scott

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★頭孢菌素分為4代，各有所長，各有所短，并非一代更比一代強★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對價廉的藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（對G+菌活性不夠強，在我國G-細菌耐藥率高）★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;

+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松

（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件35泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）

泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌36什么時候開始用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除預(yù)防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天預(yù)防用藥時機應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥,頭孢菌素應(yīng)在30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥應(yīng)用方法手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,2019,63:59）手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑抗生素要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h43北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹美國感染病協(xié)會2019年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,2019,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：★抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時后停止抗生素的預(yù)防性使用美國感染病協(xié)會2019年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[Clin★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時間限制★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.Arc細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時具體情況不同，用藥期限也應(yīng)有不同細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用預(yù)防用藥易犯的錯誤★時機不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選用第三代頭孢菌素）預(yù)防用藥易犯的錯誤★時機不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率53引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征引流問題★可放可不放的引流物盡量不放

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)存問題——從外科角度解讀衛(wèi)生部

2009-38號文件和2019-56號文件文件

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)存問題——從外科角度解讀衛(wèi)生部38號文件出臺的背景?衛(wèi)生部辦公廳2019年3月24日發(fā)布《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（48號文件）以來，取得了一定成效，但也存在一些認識上的模糊空間?為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，澄清一下模糊認識，并根據(jù)2019年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生部辦公廳于2009年3月23日又發(fā)出[2009]38號文件；48號文件同時廢止38號文件出臺的背景?衛(wèi)生部辦公廳2019年3月24日發(fā)布《38號文件的主要內(nèi)容

以嚴格控制?類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理??類切口手術(shù)數(shù)量巨大，情況比較單一，屬于計劃性用藥，較易于監(jiān)控，是加強管理的理想突破口??類切口手術(shù)遍及各手術(shù)專科，現(xiàn)存問題較多，加強管理影響巨大38號文件的主要內(nèi)容以嚴格控制?類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點問題一：預(yù)防性藥物使用率過高

3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中★

I類切口手術(shù)為96.9%★

Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%★

Ⅲ類切口手術(shù)為99.6%均明顯偏高問題一：預(yù)防性藥物使用率過高3557例手術(shù)，3485衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（〔2019〕56號）提出：

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（有適應(yīng)證者，要用得合理?合理選擇預(yù)防用藥?用藥時機?用藥方法?用藥劑量?用藥療程有適應(yīng)證者，要用得合理?合理選擇預(yù)防用藥問題二：抗菌藥物選擇不合理★過多使用氟喹諾酮類抗菌藥（主要是左氧氟沙星），分別占了I、II、III類切口手術(shù)預(yù)防用藥的14.4%、14.8%和15.3%★喹諾酮類對G+球菌殺菌活性不夠強，用于預(yù)防手術(shù)部位感染（大多數(shù)是G+葡萄球菌引起的切口感染）并不具有優(yōu)勢,在我國G-細菌耐藥率高，不宜用于預(yù)防★對一般的清潔手術(shù)使用三代頭孢過多問題二：抗菌藥物選擇不合理★過多使用氟喹諾酮類抗菌藥（主要是不同類別切口手術(shù)用藥類別排序排序?類切口Ⅱ類切口Ⅲ類切口1頭孢3代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2頭孢2代頭孢3代頭孢3代3喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類4頭孢1代頭孢2代頭孢+酶抑制劑5頭孢+酶抑制劑頭孢+酶抑制劑頭孢2代不同類別切口手術(shù)用藥類別排序排序?類切口Ⅱ類切口Ⅲ類切口1頭★一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥：第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅)

碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)

糖肽類(萬古霉素，替考拉寧)

利奈唑胺甘酰胺類(替加環(huán)素)

抗真菌藥物★一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥：問題三：聯(lián)合用藥過多★

56.6%手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與甲硝唑聯(lián)用★其中許多是無指征聯(lián)合用藥★擇期手術(shù)預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥★只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)才需要使用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑問題三：聯(lián)合用藥過多★56.6%手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是問題四：用藥時機不恰當(dāng)★52.2%病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束后才用藥★17.4%病例在手術(shù)開始2小時前開始用藥，平均每例手術(shù)前用藥1.7～2.4天★只有30.4%病例在手術(shù)前2小時以內(nèi)開始用藥問題四：用藥時機不恰當(dāng)★52.2%病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束問題五：用藥時間過長3557例手術(shù)，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：★?類切口手術(shù)為7.4天★Ⅱ類切口手術(shù)為7.6天★?類切口手術(shù)為10.5天★手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天問題五：用藥時間過長3557例手術(shù)，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：問題六：用法用量不規(guī)范

調(diào)查共發(fā)現(xiàn)1354例次，值得重視?！?/p>

β－內(nèi)酰胺類抗生素每日給藥1次，不可能達到預(yù)期效果★有的病例單次用藥嚴重超量，如克林霉素1.2～2.4g,頭孢呋辛8g,頭孢哌酮－舒巴坦6g★有15.6%的病例術(shù)前使用一種抗生素，術(shù)后在沒有臨床和實驗室依據(jù)的情況下立即更換為另一種抗生素，反映出用藥的隨意性問題六：用法用量不規(guī)范調(diào)查共發(fā)現(xiàn)1354例次，值ENDEND68圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件69外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染★

SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surSSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武201917.82￥3232劉一新201910￥3368黎沾良201915￥1176**前瞻性研究,只算與SSI有關(guān)的直接成本SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時SSI診斷標準SSI診斷標準切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口淺部感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染切口深部感染

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等

器官／腔隙感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染SSI發(fā)生率★

19862019年，美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%★

20192019年,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類別和SSI類別進行了分析★我國目前尚無準確的調(diào)查報告SSI發(fā)生率不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.42在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3

SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴重感染[InfectControlandHospEpidemiol,2019,20(4):247-280]在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）手術(shù)情況手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時間長SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013

手術(shù)切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

手術(shù)切口分類Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有染）切口臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scott全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scott

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★頭孢菌素分為4代，各有所長，各有所短，并非一代更比一代強★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對價廉的藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（對G+菌活性不夠強，在我國G-細菌耐藥率高）★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;

+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松

（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件104泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）

泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌105什么時候開始用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除預(yù)防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天預(yù)防用藥時機應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥,頭孢菌素應(yīng)在30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥應(yīng)用方法手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,2019,63:59）手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑抗生素要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用-資料課件★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h112北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹美國感染病協(xié)會2019年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,2019,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：★抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時后停止抗生素的預(yù)防性使用美國感染病協(xié)會2019年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[Clin★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時間限制★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.Arc細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時具體情況不同，用藥期限也應(yīng)有不同細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用預(yù)防用藥易犯的錯誤★時機不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選用第三代頭孢菌素）預(yù)防用藥易犯的錯誤★時機不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率122引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指