1、第 第 頁醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日一例急性早幼粒細胞白血病患者，女，26歲，2021年7月27日出現(xiàn)頭痛、頭暈、伴發(fā)熱（最高體溫40）癥狀，曾到其他醫(yī)院就醫(yī)。28日癥狀有所好轉(zhuǎn)，29日仍有頭痛、嘔吐，四肢乏力伴發(fā)熱。30日凌晨到本院就診血常規(guī)如下圖：血常規(guī)白細胞中單核細胞百分比升高，22.20%，散點圖出現(xiàn)灰區(qū)，可能是儀器對幼稚細胞分類不了。其他生化、凝血結(jié)果異常如下圖：凝血功能異常，出現(xiàn)DIC現(xiàn)象外周血涂片形態(tài)學(xué)見圖：外周血涂片見大量早幼粒細胞，并可在胞漿見到柴捆樣細胞，這是AML-M3的標志

2、。該病例最后診斷為急性早幼粒細胞白血病，因患者病情危重，進展快，出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭，腦功能損害，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，雖經(jīng)積極救治，但最終于2021年8月4日04時00分死亡。M3簡述：骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主典型表現(xiàn)為貧血、出血、感染等維甲酸+砷劑是首選治療方案完全緩解率和五年無病生存率較高急性早幼粒細胞白血病是急性髓系白血病(AML)的一種類型FAB分型(一種急性白血病的分型診斷標準)為M3型，其特點是骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，此類細胞在骨髓非紅系有核細胞中的計數(shù)大于等于30%。疾病類型：粗顆粒型(M3a):骨髓早幼粒細胞胞彌顆粒相大、密集或融合，細顆粒型(M3b

3、):骨髓早幼粒細胞顆粒細小而密集。微顆粒型(M3c):周圍血早幼粒細胞顆粒甚少或缺如，而骨髓中仍為典型的早幼粒細胞。乳腺浸潤性小葉癌的病理診斷和鑒別診斷乳腺浸潤性小葉癌（ILC）比較少見，人們雖然對經(jīng)典型ILC已經(jīng)有了比較多的了解，但對其組織學(xué)的多樣性卻認識的不夠深入。本文的目的是在對ILC的各種組織學(xué)類型做一較全面論述的基礎(chǔ)上，對其診斷及鑒別診斷問題進行討論，使人們對ILC有一個更全面的了解。臨床ILC的發(fā)病年齡，我們的一組資料（43例）為27-81歲，平均51歲，和文獻報道的相似，老年患者比35歲以前的婦女常見。累及雙側(cè)乳腺比例較高。 幾乎所有的患者均出現(xiàn)乳腺腫塊，且常沒有明顯的界限，有些

4、病例只表現(xiàn)為乳腺增厚，或小結(jié)節(jié)感。大的腫塊可固定，并引起皮膚攣縮，表淺且較小的瘤塊也可引起局部皮膚改變。乳腺影像學(xué)檢查，最常見的圖像是不對稱性的、沒有明確邊緣的密度改變，鈣化灶少見。肉眼檢查表現(xiàn)為從沒有明顯的改變到累及整個乳腺的彌漫性病變。典型病例形成具有不規(guī)則邊緣的腫塊，質(zhì)地硬到堅硬。因為腫瘤和周圍組織融為一體，所以用手觸摸比用眼觀察更易確定其邊界。切面大多數(shù)病例為灰白色，有硬化性和纖維性外觀，一般沒有出血、鈣化和黃白色條紋，也沒有囊腔形成。有些切除標本肉眼看不到異常，觸之只 是稍硬、有橡皮感或揉面感，給人一種良性病變的感覺。有的病例形成無數(shù)的小硬結(jié)，觸膜有砂粒感，局部與硬化性腺病類似。形態(tài)

5、學(xué)改變細胞類型我們的一組資料中，有81%的ILC病例為小細胞性（和浸潤性導(dǎo)管癌相比）。實際上在這類小細胞中可以分為兩類：一類是真正的小細胞，核均質(zhì)深染，無核仁，胞漿少，嗜伊紅性。另一類是中小細胞，核染色質(zhì)細，有時可見小核仁，胞漿稍多，淡染透明或伊紅色。上述兩種細胞都比較圓，均勻一致，核多形性和異型性均不明顯，可有小的核裂，核分裂亦少見。另外，部分細胞中可見到胞漿粘液空泡，有的呈印戒樣，有些空泡中間可見嗜酸性小紅球，這種小紅球AB/PAS染色陽性。此外，還有少數(shù)病例癌細胞比較大，多形性和異型性比較明顯，細胞核可偏位，染色質(zhì)粗，核仁常較明顯，類似浸潤性導(dǎo)管癌細胞。許多癌細胞胞漿豐富，呈嗜酸性顆粒狀

6、或泡沫組織細胞樣，有的細胞呈肌樣或漿細胞樣亦可見到胞漿內(nèi)空泡和小紅球結(jié)構(gòu)，核分裂較易看到。組織結(jié)構(gòu)類型ILC的組織構(gòu)型比較復(fù)雜，主要有：經(jīng)典型：癌細胞一般比較小，缺乏粘附性象撒石子一樣散布在膠原化的間質(zhì)中。癌細胞常表現(xiàn)為單個細胞線狀排列，在區(qū)域 性范圍內(nèi)有一定的方向性，或者圍繞殘存的腺管呈“靶狀”或洋蔥皮樣浸潤。有的病例象硬癌一樣，癌細胞呈散在浸潤。腺泡型：浸潤細胞呈實性類圓形細胞巢， 每個癌巢一般由20-30個以上癌細胞構(gòu)成。細胞比較小，排列緊密或松散。胞漿淡染或呈透明狀。實性彌漫型：癌細胞呈彌漫片狀分布，細胞小到中等大，缺乏粘附性，或者細胞界限不清，間質(zhì)成分少，壞死和核分裂像均少。印戒細胞

7、型：癌細胞大部分呈印戒細胞樣。粘液型：有大量的細胞外粘液，并形成粘液湖，周圍有小葉原位癌或ILC的各種形態(tài)。小梁型：癌細胞呈兩排細胞以上的條索狀或小梁狀浸潤。小管型：細胞排列呈發(fā)育不好的小管狀，其管腔常狹小和閉塞，但形狀比較整齊。多形型：癌細胞比較大，多形性異型性均比較明顯?；旌闲停荷鲜鼋M織學(xué)類型均不占優(yōu)勢，表現(xiàn)為兩種或兩 種以上類型的混合。以上各亞型之間在形態(tài)學(xué)上有許多共性，我們的資料顯示：74%的病例具有靶樣結(jié)構(gòu)和“列兵樣”排列（或稱單列線樣排列），83%的病例癌灶中殘留正常小葉單位，53%的病例癌組織呈跳躍式分布（或稱多灶性），65%的病例有小葉原位癌存在，40%的病例癌內(nèi)和癌旁有淋巴細

8、胞反應(yīng)，大多數(shù)病例都 有不同程度的膠原纖維化，核分裂和細胞壞死均少見。鑒別診斷ILC的冰凍切片診斷ILC的冰凍切片診斷，特別是在切片質(zhì)量不好的時候，是導(dǎo)致誤診一大陷阱。許多ILC的送檢標本，肉眼檢查沒有明顯的腫物，有些病例甚至看不出異常，用手觸之只是稍硬，有揉面或砂礫樣感，大體標本檢查給人一種良性病變的印象。再加上鏡下ILC的細胞形態(tài)一般比較溫和，浸潤在富于纖維膠原間質(zhì)的細胞小而散在，或呈不明顯的小灶狀分布，容易將癌細胞誤認為是間質(zhì)內(nèi)的小血管分支、浸潤的炎細胞或間質(zhì)細胞。特別是取材位于腫瘤的邊緣和出現(xiàn)較多淋巴細胞、漿細胞和組織細胞反應(yīng)時，就更易誤診為炎癥。相反，某些炎癥性病變臨床上很象乳腺癌，

9、肉眼大體標本也難以區(qū)別兩者，鏡下病變有間質(zhì)成分的反應(yīng)性增生，炎細胞可在腺管周圍呈同心圓樣分布，特別是出現(xiàn)較多的漿細胞時，漿細胞可排列成索條狀，甚至是單列線樣浸潤，胞漿豐富、核偏位，容易誤診。硬化性腺病的假浸潤現(xiàn)象很像ILC（鑒別診斷見后）。乳腺實性ILC和惡性淋巴瘤也容易互相發(fā)生混淆。ILC和腺病的鑒別硬化性腺病可以出現(xiàn)索條狀、線狀假浸潤的圖像，也可排列成洋蔥皮樣的結(jié)構(gòu)，甚至累及周圍神經(jīng)和血管壁，低倍鏡容易和ILC混淆。以下幾點有助于區(qū)別：硬化性腺病假浸潤的腺體明顯受壓，仍可見有兩種細胞。ILC為一種細胞，均勻一致，一般不受壓（有時可以出現(xiàn)細胞變形受壓的人為現(xiàn)象）。硬化性腺病一般可見小葉輪廓；

10、ILC小葉結(jié)構(gòu)破壞，但病變可呈跳躍性，之間存在殘留的正常小葉。硬化性腺病的基質(zhì)內(nèi)可見到梭形細胞；ILC沒有梭形細胞。硬化性腺病缺乏真正的單列線狀浸潤，ILC常有單列線樣排列。ILC?？梢姷桨麧{內(nèi)空泡，硬化性腺病一般沒有。ILC可有脂肪內(nèi)浸潤，而硬化性腺病一般缺乏。此外，硬化性腺病伴有小葉原位癌時，形態(tài)可與腺泡型ILC類似，注意腺泡樣結(jié)構(gòu)的特點和其它改變不難鑒別。微腺型腺病小管型ILC有時會誤診為微腺型腺病。以下幾點有助于區(qū)別：小管型ILC的小管常為發(fā)育不好的腺管，腺腔多呈閉塞狀；而微腺型腺病的小管呈開放性。微腺型腺病的小管內(nèi)常 有膠樣分泌物，而小管型ILC常無分泌物。小管型ILC除小管外，還可

11、以見到經(jīng)典型的浸潤特點。浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）和ILC的鑒別ILC在診斷上主要與IDC鑒別。對典型病例鑒別一般比較容易，但有不少病例存在程度不同的困難，主要原因是兩者在細胞形態(tài)上和浸潤方式上有相似性。以下幾點有助于區(qū)別：IDC細胞一般較ILC大，多形性和異型性比較明顯，粘附性強。IDC常無散在、間斷性單列線樣和靶樣浸潤的特點，雖然偶爾也會出現(xiàn)單列線樣和靶樣浸潤，但其細胞更富粘附性，呈連續(xù)粗線狀，局部可出現(xiàn)兩排細胞，而不是淚滴狀。IDC常無多灶性和跳躍式分布，也較少見到癌灶內(nèi)殘留終末導(dǎo)管小葉單位。IDC壞死多且核分裂像容易找到。ILC可見到小葉原位癌，而IDC常有導(dǎo)管原位癌的各種表現(xiàn)。ILC和I

12、DC都可以出現(xiàn)腺泡樣結(jié)構(gòu)，但前者仍具備細胞小、圓且一致，粘附性差和核分裂少等特點。另外，IDC在原發(fā)灶內(nèi)的腺泡樣結(jié)構(gòu)比較少見，但在脂肪和肌肉中浸潤灶內(nèi)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可以見到。ILC的小梁結(jié)構(gòu)較IDC小，且多少有一點方向性。ILC的小管結(jié)構(gòu)其形狀比較一致，管腔閉塞的比較多，細胞小有極向感；而IDC的管狀形態(tài)不規(guī)則，細胞異型性大。胞漿內(nèi)的粘液空泡和小紅球樣的結(jié)構(gòu)及印戒樣細胞多見于ILC，少數(shù)情況可以在IDC看到，鑒別要結(jié)合浸潤方式和其它情況綜合考慮。多形性ILC的細胞多形性和異型性都比較明顯，與IDC類似，但不同的是前者保留了經(jīng)典型的浸潤方式此外，在一般情況下，炎細胞反應(yīng)IDC較ILC更明顯。I

13、LC和淋巴造血組織腫瘤的鑒別實性彌漫性ILC的細胞一致，缺乏粘附性，常有小的核裂，也可缺少典型ILC的浸潤形式，容易和乳腺淋巴瘤、漿細胞瘤及粒細胞肉瘤混淆。某些經(jīng)典型ILC也可類似硬化性淋巴瘤。上述淋巴造血腫瘤也可出現(xiàn)單列線樣和靶樣排列，或出現(xiàn)上皮內(nèi)病變樣圖像（可誤為是ILC的Pagetoid浸潤）。白血病細胞在腺泡上皮內(nèi)浸潤，也可類似小葉原位癌。由于乳腺淋巴造血腫瘤罕見，在診斷時往往想不到，所以許多時候兩者易發(fā)生混淆，以下幾點有助于鑒別：ILC多少會有經(jīng)典型的細胞特點和浸潤方式；ILC常會出現(xiàn)粘液性空泡，有時可見空泡內(nèi)的嗜酸性紅球；實性型ILC往往會有一個比較明確的鏡下界限，周邊有時可以見到

14、原位癌和異型增生；粒細胞肉瘤可以找到原始嗜酸性粒細胞；出現(xiàn)淋巴上皮病變支持淋巴瘤；免疫組化容易鑒別。多形性ILC部分又可稱為組織細胞樣癌，癌細胞 呈組織細胞樣，可在富于淋巴細胞的間質(zhì)內(nèi)浸潤，有時可類似于乳腺的Rosai-Dorfman病，而前者可以見到ILC的典型改變，能夠區(qū)別。ILC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性ILC（尤其是癌細胞較少時）與增生的竇組織細胞區(qū)別有時是很困難的，特別是和印戒樣竇組織細胞增生癥及嗜粘液性組織細胞的鑒別就更困難。ILC與印戒樣組織細胞的鑒別，前者粘液陽性，后者不含粘液；前者上皮性標志物陽性，后者組織細胞標志物陽性。ILC與嗜粘液性組織細胞的鑒別一般要靠免疫組化。另外

15、，乳腺癌的S100陽性率很高，如遇到原發(fā)病灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，尤其是在乳腺引流區(qū)內(nèi)，癌細胞S100明顯陽性，一定要考慮到是否有乳腺癌的可能。當(dāng)ILC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彌漫性地破壞淋巴結(jié)時，其形態(tài)可類似淋巴瘤，在有乳腺原發(fā)癌的情況下，兩者的鑒別診斷一般沒有什么問題，必要時可用免疫組化區(qū)別。ILC和乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別因為許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺后，可出現(xiàn)和ILC相似的組織學(xué)形態(tài)，再加上ILC往往是多灶性，所以在沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶以前，鑒別兩者有時是十分困難的。例如：胃腸道的粘液細胞癌轉(zhuǎn)移到乳腺可在小葉內(nèi)浸潤，甚至出現(xiàn)單列線樣和靶樣排列，非常類似于ILC。透明細胞型黑色素瘤浸潤轉(zhuǎn)移到乳腺，可呈腺泡狀，核比較一

16、致，與透明細胞腺泡型ILC類似。類癌和神經(jīng)母細胞瘤轉(zhuǎn)移到乳腺，可類似伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的ILC。肺小細胞癌乳腺轉(zhuǎn)移容易和彌漫型ILC混淆。皮膚小汗腺癌轉(zhuǎn)移到乳腺也可出現(xiàn)和ILC類似的組織學(xué)形態(tài)。重要的是頭腦里要對乳腺轉(zhuǎn)移癌有警惕性，才能進一步想到去區(qū)別兩者。免疫組化在ILC和轉(zhuǎn)移癌的鑒別中可以提供一定的幫助，但有時是極為有限的。EMA、GCDFP-15、S100和CEA在ILC的陽性率都很高，在考慮與某種轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別時，可選擇使用。檢驗病理科禽食鹽中毒的病理分析報告1 發(fā)病情況2021年8月，*鎮(zhèn)某鴨場，混群飼養(yǎng)1000羽鴨、300羽雞，精神萎靡，不愿下水，采食量下降，出現(xiàn)下痢、腫眼、流淚和

17、神經(jīng)等癥狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)獸醫(yī)先給予50%高滲葡萄糖灌服，維生素治療，效果不顯著，發(fā)病禽只逐漸增多，截止剖檢當(dāng)日已死亡900只鴨，180只雞。鴨死亡率90%，雞死亡率60%。2 臨床癥狀初期病禽精神萎靡，羽毛蓬松，兩翼下垂，打堆，腹脹，觸診波動感，眼腫，流淚，采食量下降，下痢，糞便呈黃褐色或黃白色不等，嗉囊柔軟擴張，低頭時口鼻流出粘性分泌物，呼吸困難，兩肢無力，共濟失調(diào)，行走困難，驅(qū)趕時靠兩翼撲地移行；后期，病禽消瘦衰弱，肌肉痙攣，昏迷，虛脫，瀕死期角弓反張扭頸。3 病理剖檢剖檢十只病死禽，頭部腫大至正常大小的兩倍，眼睛腫脹，切開有大量固性分泌物，胸肌、腿肌皮下水腫，膠凍樣浸潤，嗉囊中有大量粘液性液體，

18、氣管出血，氣管內(nèi)有栓性分泌物，心包積液，腺胃黏膜充血，小腸充血，出血，腸內(nèi)空虛水狀內(nèi)容物，腎腫大嚴重，腹腔內(nèi)大量積液。4 病例分析該鴨場所養(yǎng)鴨為東北品種，第一年飼養(yǎng)，鴨舍、雞舍為一條小河溝旁邊的兩棟小平房，鴨子主要活動的河溝水質(zhì)較差，鴨和雞混群散養(yǎng)，分多批次引進，大小不一致，同群飼養(yǎng)，飼養(yǎng)密度很大，氨氣味道很重，飼養(yǎng)條件惡劣，衛(wèi)生情況很差，故發(fā)病率和死亡率都高。主要的飲水即為河水以及一個年久未用的水井水，無清潔自來水。年久未用的水井水里面的鹽分過高，大量高濃度的食鹽進入消化道后，刺激胃腸黏膜而發(fā)生炎癥過程，同時因滲透壓的梯度關(guān)系吸收腸壁血液循環(huán)中的水分，引起嚴重的腹瀉、脫水、積液、水腫，進一步導(dǎo)致全身血液濃縮，機體血液循環(huán)障礙，組織相應(yīng)缺氧，機體的正常代謝功能紊亂，呼吸困難，神經(jīng)癥狀。5 治療停止飲用水井水和河水，增設(shè)飲水器，給予清潔飲水，可