內(nèi)科會(huì)診記錄范文(通用十一篇)5內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇一)過(guò)去的一個(gè)月，我主要在內(nèi)科學(xué)習(xí)，它是臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)。需要我們了解內(nèi)科常見(jiàn)疾病的病因及易患因素、各專業(yè)特殊儀器的應(yīng)用及專科檢測(cè)、治療方法，如：肺功能測(cè)定、心電監(jiān)護(hù)、心臟起搏除顫器、心導(dǎo)管、各種內(nèi)窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術(shù)等。熟悉內(nèi)科常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及毒副作用、臨床化驗(yàn)正常值及臨床意義、能識(shí)別常見(jiàn)的異常心電圖，各系統(tǒng)疾病的功能試驗(yàn)及檢查方法。剛?cè)?nèi)科時(shí)我還不適應(yīng)，但我服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩，向老師請(qǐng)教、向同事學(xué)習(xí)、自己摸索實(shí)踐，在短時(shí)間內(nèi)便比熟悉了內(nèi)科的工作，了解了各班的職責(zé)，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清晰的工作思路，能夠順利的開(kāi)展工作并熟練圓滿地完成本職工作。內(nèi)科護(hù)士實(shí)習(xí)小結(jié)我本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，在帶教老師的耐心指導(dǎo)下做好病房的管理工作及療文書(shū)的整理工作。認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。我向老護(hù)士學(xué)習(xí)科室文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)。護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平，每月進(jìn)行理論及操作考試和培訓(xùn)，對(duì)于自己的工作要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。端正工作態(tài)度，“者父母心”，本人以千方百計(jì)解除病人的疾苦為己任學(xué)。內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇二)急會(huì)診制度(一)：1、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務(wù)人員電話通知相關(guān)科室急會(huì)診，并在會(huì)診登記本上寫(xiě)明通知會(huì)診時(shí)間，具體到分鐘。院內(nèi)急會(huì)診需10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。2、急會(huì)診可以由受邀科室值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)請(qǐng)示二線醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)二線醫(yī)師到場(chǎng)。3、會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)生介紹病情，提供必要的臨床資料并協(xié)助會(huì)診工作的展開(kāi)。4.受邀醫(yī)師會(huì)診后在會(huì)診登記本上簽名，寫(xiě)明會(huì)診時(shí)間，具體到分鐘。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)好會(huì)診記錄。急會(huì)診制度(二)：1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉、應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書(shū)寫(xiě)搶救記錄。2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解后在會(huì)診單上補(bǔ)寫(xiě)應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。3會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診記錄。4、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院*，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位，由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。5、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇三)以下是病程記錄基本時(shí)間要求：1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。2、日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。4、(副)主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。5、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接6、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。7、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。要求每月至少一次。8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。10、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。12、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。13、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。14、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者15、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇四)(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(九)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)定的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 (十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十四)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)。內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇五)門(mén)診會(huì)診轉(zhuǎn)診制度一、凡就診三次不能確診或治療無(wú)效、主診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，病情復(fù)雜者可作為疑難病歷提請(qǐng)討論，并予以記錄，上級(jí)醫(yī)師簽名。如不提出會(huì)診和討論，延誤病情或發(fā)生其他意外，追究個(gè)人和科室責(zé)任。二、病情復(fù)雜需請(qǐng)他科會(huì)診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)會(huì)診單，注明會(huì)診科室及目的。危重急診病人，應(yīng)護(hù)送并口頭交班。會(huì)診科室接到會(huì)診通知后，應(yīng)立即指派主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師接診或前往會(huì)診。急會(huì)診治15分鐘內(nèi)到位。普通會(huì)診亦應(yīng)盡快會(huì)診安排，原則上2小時(shí)內(nèi)到位。三、病情復(fù)雜需請(qǐng)二科以上共同會(huì)診時(shí)，科主任(門(mén)診組長(zhǎng))向門(mén)診辦提出，由門(mén)診及時(shí)組織有關(guān)科室會(huì)診。若在夜間或節(jié)假日由行政總值班組織有關(guān)科室會(huì)。四、會(huì)診醫(yī)師在進(jìn)行會(huì)診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，全面復(fù)習(xí)全部病案記錄，補(bǔ)充詢問(wèn)有關(guān)病史，親自檢查病人，提出診斷及處理意見(jiàn)。在會(huì)診單上書(shū)寫(xiě)會(huì)診并簽名，如需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人，按有關(guān)規(guī)定辦理。五、對(duì)持有其他醫(yī)療單位會(huì)診介紹信的患者，接診醫(yī)師要認(rèn)真檢查，并在會(huì)診單上詳細(xì)記錄檢查結(jié)果、診斷意見(jiàn)和治療建議，門(mén)診辦蓋章后轉(zhuǎn)回原單位。六、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)外院檢查治療的病人，主診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)病案，注明轉(zhuǎn)診原因，經(jīng)本科負(fù)責(zé)人或最高級(jí)職稱醫(yī)師簽署意見(jiàn)后才能轉(zhuǎn)診，本院可進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，原則上不轉(zhuǎn)外院檢查內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇六)我在上海市第八五醫(yī)院實(shí)習(xí)，按照學(xué)校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了消化內(nèi)科、腎內(nèi)科心內(nèi)科骨腦內(nèi)科、泌尿整形內(nèi)科、大外、婦科等七個(gè)科室學(xué)習(xí)，在實(shí)習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)張制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同志，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無(wú)故曠工及擅自離開(kāi)工做崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能用于實(shí)踐，在此過(guò)程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工做的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民效勞的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過(guò)十個(gè)月的實(shí)踐我熟練掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)；掌握了臨床各科室的特點(diǎn)及各科室常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治；掌握了常見(jiàn)化雁棠正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處置。較好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)和、總之，我對(duì)自己實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)是較為滿意的，同時(shí)我對(duì)自己未來(lái)的工做也充滿了信心，也誠(chéng)摯希翼大家能給我提更多寶貴。內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇七)一、進(jìn)產(chǎn)房的兒科醫(yī)生必須定期參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，要求考核合格，持證上二、在產(chǎn)房里每一位新生兒出生都應(yīng)有兒科醫(yī)生在場(chǎng)做心肺復(fù)蘇。要熟練掌握心肺復(fù)蘇程序與技術(shù)操作，包括吸氧、面罩復(fù)蘇囊正壓通氣、胸外心臟按壓及氣管插管。三、兒科醫(yī)生要求嚴(yán)格遵守產(chǎn)房及新生兒室的消毒隔離制度。每日要備齊心肺復(fù)蘇的急救藥物與設(shè)備，急救設(shè)備應(yīng)始終處在功能狀態(tài)，擺在固定位置，可隨取隨用。四、當(dāng)產(chǎn)前預(yù)測(cè)可能發(fā)生窒息時(shí)或有剖宮產(chǎn)、多胎兒、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、新生兒溶血癥及母親患糖尿病等患兒出生時(shí)，在出生前應(yīng)有兩位醫(yī)生到場(chǎng)，至少有一位醫(yī)生能全面負(fù)責(zé)復(fù)蘇，會(huì)熟練進(jìn)行復(fù)蘇操作及用藥。五、兒科醫(yī)生不但要掌握新生兒常見(jiàn)病診斷，鑒別診斷及治療手段，還要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，不斷提高專業(yè)水平，使專業(yè)性強(qiáng)、診斷難度較大的新生兒疾病的患兒得到及時(shí)、精良的救治。六、每日上午應(yīng)對(duì)危重兒、高危兒、新出生兒及母嬰同室新生兒進(jìn)行查房。詳細(xì)了解病情，認(rèn)真檢查體格，根據(jù)病情作必要的輔助檢查，并作病情分析，及時(shí)診治。下午應(yīng)對(duì)分管病兒進(jìn)行重點(diǎn)巡視，觀察危重癥、新入室者的病情變化，觀察治療效果。夜間值班醫(yī)生及時(shí)巡視病人，繼續(xù)觀察危重癥。若有病情變化要積極處理，不得延誤。七、兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情擬定長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容要準(zhǔn)確，藥物名稱、劑量、用法要寫(xiě)清楚。八、每位新生兒皆設(shè)一份嬰兒出生記錄(由產(chǎn)、兒科醫(yī)生書(shū)寫(xiě))、新生兒入室記錄、病程記錄、出院記錄，由兒科醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。對(duì)兒科疑難癥、危重癥及診斷不清者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科主任及相關(guān)專業(yè)會(huì)診。并將會(huì)診意見(jiàn)寫(xiě)在病歷中。兒科醫(yī)生應(yīng)邀參加產(chǎn)科對(duì)高危孕產(chǎn)婦會(huì)診及產(chǎn)前討論時(shí)，應(yīng)對(duì)病情提出診治意見(jiàn)。產(chǎn)兒科每月對(duì)死亡新生兒作討論評(píng)估。九、兒科醫(yī)生值班必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)。值班時(shí)負(fù)責(zé)全科急診、急會(huì)診及危重病人觀察、治療、記錄，接診新病人。在上、下班時(shí)要交接病人病情及治療情況。危重病人要床頭交班，特殊情況要個(gè)別交接班。建立交接班記錄本，貼寫(xiě)好交接班記錄。十、由于本單位技術(shù)設(shè)備不足，對(duì)病兒診治搶救有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)到條件好的NICU去，不要延誤。在急救車(chē)未到之前，應(yīng)繼續(xù)對(duì)患兒作診治搶救工作，并要填寫(xiě)好新生兒轉(zhuǎn)診記錄單。內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇八)尊敬的王主任：自今年2月份手指時(shí)常感到麻木，同時(shí)伴有視物模糊，總認(rèn)為可能是偶發(fā)因素吧，可是之后的很多天，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)?，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，同時(shí)還有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，內(nèi)分泌科及神經(jīng)內(nèi)科給我會(huì)診，會(huì)診結(jié)果：我現(xiàn)實(shí)的身體的狀況，已具備很多糖尿病近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的高危因素，并且現(xiàn)在所患的這些并發(fā)癥據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)手段是不可能再緩解了。當(dāng)我了解了這些的時(shí)候，我很難過(guò)，難道這一生就這樣完了嗎？我從事了近20年的工作，怎能更好的勝任？思前想后，現(xiàn)實(shí)的健康狀況給工作已帶來(lái)很多不便，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，還會(huì)給領(lǐng)導(dǎo)本已很忙的工作增加無(wú)謂的麻煩，我深感內(nèi)疚。基于以上各種原因，我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇九)麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。1、總的要求(1)及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。(2)準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。(3)清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。(4)完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格，(5)一致：正副頁(yè)記錄必須一致。2、麻醉前訪視(1)病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。①主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。量②既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無(wú)吸服麻醉xxx成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問(wèn)曾否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。③麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。④過(guò)敏史：有無(wú)藥物(包括*********)過(guò)敏史。(2)全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過(guò)視診觀察病人有無(wú)發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖，注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。(3)術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫(xiě)在病情估計(jì)欄內(nèi)。(4)麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。3、麻醉中管理(1)一般項(xiàng)目：①全身情況：根據(jù)ASA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√”②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無(wú)法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是詢問(wèn)病人或作大致的估計(jì)，填寫(xiě)“約**kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過(guò)對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。③體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。④臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。(2)*********：記錄麻醉用藥(可簡(jiǎn)單)名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫(xiě)在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫(xiě)在麻醉期用藥量欄內(nèi)。(3)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫(xiě)在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。(4)術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。(5)呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫(xiě)明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。(6)輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開(kāi)放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如↓AB型全血400ml(或血漿(7)附記：此欄填寫(xiě)治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書(shū)寫(xiě)格式為橫寫(xiě)。(8)麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過(guò)程的總用藥量，按所列劑量單位表示。(9)麻醉方法：連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙(L1~2)、針深cm、置管方全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，(10)麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定。4、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類和病情開(kāi)出麻醉后醫(yī)囑，5、麻醉總結(jié)(1)病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。(2)找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問(wèn)題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。(3)麻醉過(guò)程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，。內(nèi)科會(huì)診記錄范文(篇十)轉(zhuǎn)眼間，我來(lái)到心內(nèi)科工作就已經(jīng)過(guò)去了一個(gè)月的時(shí)間了。在過(guò)去的一個(gè)月里，我在心內(nèi)科學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是臨床實(shí)習(xí)。心內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)需要我們了解內(nèi)科常見(jiàn)疾病的病因及易患因素、各專業(yè)特殊儀器的應(yīng)用及?？茩z測(cè)、治療方法，如：肺功能測(cè)定、心電監(jiān)護(hù)、心臟起搏除顫器、心導(dǎo)管、各種內(nèi)窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術(shù)等。同時(shí)熟悉內(nèi)科常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及毒副作用、臨床化驗(yàn)正常值及臨床意義、能識(shí)別常見(jiàn)的異常心電圖，各系統(tǒng)疾病的功能試驗(yàn)及檢查方法。最開(kāi)始去內(nèi)科的時(shí)候我并不是很適應(yīng)，有很多地方我都不太懂。但是我服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩，向老師請(qǐng)教、向同事學(xué)習(xí)、自己摸